2.2 Физикальное обследование
Рекомендовано приём (осмотр, консультация) врачом токсикологом первичный – и/или приём (осмотр, консультация) врачом анестезиологом-реаниматологом первичный, не позднее 10 минут от момента поступления в стационар при поступлении в стационар всем пациентам с острым отравлением бензодиазепинами с целью первичной диагностики заболевания [32, 34].
Комментарии: диагностика отравления бензодиазепинами основывается на данных анамнеза и, в основном, на характерных симптомах: угнетение сознания, дыхания и нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы. Основным клиническим проявлением является развитие токсической или токсикогипоксической энцефалопатии, клинически проявляющейся, как правило, в развитии дефицитарных нарушений сознания. Это является одним из факторов трудности диагностического поиска, который проводится по диагностическому алгоритму коматозных состояний [12, 19].
Рекомендуется проведение общего осмотра по системам и органам последовательно всем пациентам с острым отравлением бензодиазепинами на этапе оказания медицинской помощи вне медицинской организации и при оказании помощи в стационарных условиях с целью подтверждения диагноза и оценки степени тяжести состояния [18, 32, 34].
Комментарии: внешний вид кожного покрова – специфическая окраска отсутствует, при нарушении дыхания отмечается цианоз губ, лица, акроцианоз, кожные покровы – холодные, при глубокой коме может отмечаться повышенная влажность. Необходимо выявить наличие/отсутствие сыпи, местных изменений, т.н. «пролежней» вследствие позиционной травмы, вызванной давлением массы собственного тела, так называемого позиционного давления на отдельные участки мягких тканей, ведущего к появлению участков гиперемии кожи, которые нередко расцениваются как ушибы, гематомы, ожоги, флебиты, аллергические отеки и т.д. и выявляются обычно в ранние сроки (1-3 сутки) [10, 18, 47].
Рекомендуется оценить состояние психоневрологического статуса всем больным с острыми отравлениями бензодиазепинами с целью диагностики и оценки тяжести острого отравления, поражений головного мозга [7, 11, 12, 18].
Комментарии: оценить психоневрологический статус – состояние сознания (ясное, оглушение, сопор, кома, психомоторное возбуждение, галлюцинации). При наличии комы – оценить ее глубину по шкале комы Глазго (Приложение Г1), наличие или отсутствие рефлексов, ширину зрачков, их реакцию на свет, наличие (отсутствие) анизокории, состояние мышечного тонуса. При выявлении анизокории, патологических рефлексов обратить внимание на их постоянство («игра зрачков»). В соматогенной стадии могут отмечаться негативная психопатологическая симптоматика: астеническая спутанность сознания, психоорганический и астенический симптомокомплекс, также абстинентный, эпилептический, делириозный синдромы и синдром отмены токсических веществ [7, 11, 12, 18].
Рекомендуется проведение оценки состояния системы дыхания всем больным с острыми отравлениями бензодиазепинами с целью выявления или исключения осложнений со стороны системы дыхания [9, 38, 41, 58].
Комментарии: оценить состояние дыхания – адекватность, частоту, глубину, равномерность участия в акте дыхания всех отделов грудной клетки, аускультативную картину. Дыхательная недостаточность может возникнуть при альвеолярной гиповентиляции, возможном аспирационном пневмоните или некардиогенном отеке легких. У любого пациента обязательно должна быть выполнена пульсоксиметрия [9, 38, 41, 58].
Рекомендуется более тщательное исследование системы дыхания (аускультация терапевтическая, перкуссия терапевтическая грудной клетки) больным с острыми отравлениями бензодиазепинами с длительным коматозным состоянием с целью ранней диагностики развившихся осложнений (ателектазы, пневмонии), оценки степени тяжести острого отравления и прогнозирования течения острого отравления [10, 18, 48].
Комментарий: помимо возникновения центральных расстройств регуляции дыхания и функций дыхательных мышц, могут возникать аспирационно-обтурационные расстройства, связанные с механической асфиксией, и также причиной гипоксии являются патологические процессы в легких – ателектазы и пневмония. В патогенезе пневмонии, которая служит одной из частых причин гибели больных в соматогенной стадии, имеют значение два основных фактора – длительное коматозное состояние, осложненное аспирационно-обтурационными расстройствами. Эти расстройства не имеют диагностического значения, а лишь позволяют оценить тяжесть отравления, прогнозировать исход [10, 18, 32].
Рекомендуется исследование состояния сердечно-сосудистой системы у всех пациентов с острыми отравлениями бензодиазепинами с целью ранней диагностики развывшихся осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (например, экзотоксического шока) и степени тяжести отравления [18, 50, 62].
Комментарии: токсическое поражение сердечно-сосудистой системы проявляется в циркуляторных нарушениях (аритмии сердца, первичный токсикогенный коллапс, экзотоксический шок) и обусловлены поражениями механизмов регуляции кровообращения и сердечно-сосудистой системы (например, вследствие прогрессирования гипоксических поражений). Наиболее тяжелой формой осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы является развитие экзотоксического шока, требующего немедленного проведения комплекса реанимационных мероприятий [18, 50, 62].