3.3. Лечение на этапе специализированной медицинской помощи при отравлении бензодиазепинами
Рекомендуется проведение терапии, направленной на лечение основного и/или сопутствующего заболеваний, приведших к возникновению острой дыхательной недостаточности; восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей (санация верхних дыхательных путей (ВДП), трахеобронхиального дерева (ТБД), введение воздуховодов, интубация трахеи и т.п.); обеспечение адекватного газообмена (различные варианты респираторной поддержки); коррекцию внутричерепной гипертензии (при наличии показаний); поддержание центральной и периферической гемодинамики (инфузионная терапия, кардиотонические средства кроме сердечных гликозидов; профилактику вторичного бактериального инфицирования (при наличии показаний назначение антибактериальной терапии) у пациентов с острыми отравлениями бензодиазепинами при развитии острой дыхательной недостаточности [18, 47, 59].
Комментарии: Основной целью респираторной поддержки при вентиляционной ОДН является замещение утраченного или резко ослабленного собственного дыхания, вследствие нарушения функции дыхательного центра и/или расстройства деятельности дыхательной мускулатуры (параличи, парезы). Нарушение функции дыхательного центра при остром отравлении производными бензодиазепинов приводит к угнетению или ослаблению чувствительности центральных хеморецепторов, что вызывает гиповентиляцию, которая сопровождается опасными для жизни гиперкапнией, гипоксемией.
Рекомендуется проводить искусственную вентиляцию легких при вентиляционной ОДН при наличии апноэ или патологических ритмов дыхания; «гипервентиляционном» синдроме (PaCO2 ≤ 25 мм рт. ст. при спонтанном дыхании); «гиповентиляционном» синдроме (PaCO2 ≥ 50-55 мм рт. ст. при спонтанном дыхании); нарушениях сознания, начиная с комы, при оценке по шкале комы Глазго (при тяжелом отравлении бензодиазепинами оценка по шкале Глазго ≤ 8 баллов) у больных с острыми тяжелыми отравлениями бензодиазепинами, осложненными острой дыхательной недостаточностью с целью коррекции гипоксии [9, 32, 41].
Комментарии: у пациентов с острыми отравлениями бензодиазепинами при развитии острой дыхательной недостаточности при проведении искусственной вентиляции легких (при отсутствии повреждения легких) в качестве начальных (стартовых) режимов вентиляции использовать CMV (VC) либо PCV (PC) по следующему алгоритму (на фоне седации и/или миорелаксации):
1. При CMV установить дыхательный объем (Vt), равный 6-8 мл/кг должной массы тела (в режиме PC – пиковое давление вдоха 18-20 см Н2О); F = 8-12 дых/мин; отношение I/E = 1:2; скорость инспираторного потока 20-25 л/мин (форма волны потока постоянная или синусоидальная), РЕЕР = 3-5 см Н2О, FiO2 = 0,6.
2. Если на фоне параметров, указанных в п.1, экскурсия грудной клетки удовлетворительная, при аускультации легких дыхательные шумы слышны и проводятся с обеих сторон, а оксигенация достаточная (PaO2 ≥ 80 мм рт. ст, SaO2> 95%), то концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси снижается до минимального уровня, при котором SaO2 = 96-98%.
3. Если движения грудной клетки ограничены, а дыхательные шумы плохо проводятся, то ступенчато увеличивается Vt на 30-50 мл (либо PiP по 2-3 см Н2О) до достижения «нормального» уровня экскурсии грудной клетки и проведения дыхательных шумов с обеих сторон при аускультации легких. После этого снижается FiO2, как указано в п. 2.
4. При необходимости создания гипервентиляции изменяйте число аппаратных дыхательных циклов до достижения легкой гипервентиляции (PaCO2 = 32-35 мм рт. ст.), либо – умеренной (PaCO2 = 25-30 мм рт. ст.).
5. При возрастании отношения I/E до величины 1:1 необходимо увеличить скорость инспираторного потока до снижения I/E хотя бы до 1:1,5.
6. Провести «оптимизацию» Vt с помощью анализа кривой Vt/Paw.
7. Оцените петлю Flow/Vt и кривую Flow/Time. При отсутствии замкнутости петли Flow/Vt и/или недостижении экспираторной частью кривой Flow/Time изолинии к началу следующего вдоха, уменьшите время вдоха (параллельно возможно будет необходимо увеличить скорость инспираторного потока) до получения полностью замкнутой петли Flow/Vt, и достижения экспираторного потока к концу выдоха изолинии кривой Flow/Time.
8. Если необходимо, измените концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси (для поддержания оксигенации на достаточном уровне) и установите автоматический «вздох» (обычно 3 раза в час, 1,5 × Vt).
С учетом выше приведенного алгоритма, наиболее часто используемые параметры респираторной поддержки при вентиляционной острой дыхательной недостаточности (ОДН) представлены в таблице 1.
Таблица 1 – Наиболее часто используемые параметры респираторной поддержки при вентиляционной острой дыхательной недостаточности
| Параметры | Значения |
| Режим вентиляции | CMV (VC), PCV (PC) |
| F, дых/мин | 10-20 |
| Vt, мл/кг ДМТ | 7-10 |
| PIP, см Н2О | 18-28 |
| РЕЕР, см Н2О | 4-5 |
| I/E, отношение | 1:1,3-1:2,5 |
| Ti, сек | 1,0-2,0 |
| Flow, л/мин | 0,8-1,5 л/кг/мин ДМТ или MV в 2-4,5 раза |
| FiO2, (0,21-1,0) | 0,3-0,5 |
У пациентов с острыми отравлениями бензодиазепинами, осложненных развитием острой дыхательной недостаточности, для принятия решения об отмене респираторной поддержки использовать следующие основные критерии: «нормализация» неврологического статуса; способность пациента инициировать спонтанное дыхание. В процессе отмены респираторной поддержки необходимо постоянно поддерживать достаточную оксигенацию (PaO2 = 85-100 мм рт. ст., SaO2 = 96-98% при FiO2 <0,4), величину PaCO2 = в пределах 35-40 мм рт. ст.), а также осуществлять постоянный контроль за уровнем сознания пациента. После полной отмены аппаратных дыхательных циклов респиратор переводят в режим СРАР с уровнем положительного давления 3-4 см Н2О.
Особые трудности на данном этапе респираторной поддержки могут возникать в двух следующих случаях: 1) длительность ИВЛ составляла 8 и более суток; 2) у пациента имеет место апаллический синдром (вегетативная кома). В таких ситуациях наиболее оптимальным вариантом адаптации больных к самостоятельному дыханию является применение протокола BiPAP + MMV по следующей методике:
1) Величина нижнего уровня положительного давления (EPAP) устанавливается в пределах 3-4 см Н2О, а верхнего (IPAP) – 6-8 см Н2О.
2) Контрольный уровень минутной вентиляции легких (MMV) определяется из расчета 150-200 мл/кг/мин должной массы тела.
3) Уровень IPAP постепенно снижается (на 1 см Н2О каждые 4-5 часов) до величины EPAP.
4) Перевести респиратор в режим СРАР с уровнем положительного давления 2-4 смН2О. При необходимости режим MMV можно продолжить.
В среднем, продолжительность выполнения протокола BiPAP + MMV равняется 18-24 часа.
При стабильном состоянии (отсутствие нарастания симптомов дыхательной недостаточности и/или неврологического дефицита) пациента можно экстубировать и полностью перевести на самостоятельное дыхание с подачей увлажненного кислорода (FiO2 = 0,3-0,35) в течение 3-4 часов [8, 18, 38, 41, 51, 56].