1.6 Клиническая картина заболевания или состояния
Неогнестрельные переломы верхней челюсти у детей, как правило, проходят по типичным местам, однако редко строго соответствуют типам по Ле-Фор:
- Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти различного типа.
- Челюстно-лицевое разъединение – в месте соединения челюсти с лобной и скуловой костями.
- Черепно-лицевое разъединение – перелом через корень носа, глазницу и скуловую дугу.
Классический тип перелома по Ле-Фор 1у детей встречается очень редко, возможно только у подростков после 14 лет, однако переломы альвеолярного отростка верхней челюсти других видов очень часты во всех возрастных группах. Любой перелом альвеолярного отростка челюсти сопровождается повреждением СОПР, частичным или полным вывихом одного или нескольких зубов. При этом в период временного прикуса (до 6 лет) и, частично, сменного прикуса (7-11 лет), чаще происходит вывих или подвывих временного зуба, без нарушения его целости. В то же время в период постоянного прикуса и,частично сменного прикуса, вывих или подвывих постоянного зуба часто сопровождается нарушением целости структуры самого зуба (перелом коронковой или корневой части зуба), причем по мере взросления ребенка частота таких повреждений зуба увеличивается.
Пострадавшие дети жалуются на боль, нарушение смыкания зубов, невозможность жевания. При внешнем осмотре отмечается неестественное выражение лица из-за напряжения губ и отделяемого изо рта вязкой слюны с примесью крови. Нарушается речь. При осмотре выявляется подвижность фрагмента альвеолярного отростка или вывихнутых зубов, а также различной степени интенсивности кровотечение из слизистой оболочки альвеолярного отростка и лунки зуба. В области губ и носа, щеки могут быть гематомы или ссадины, ушибленно-рваные раны. Диагноз перелома альвеолярного отростка ставится на основании анамнеза, жалоб и клинических симптомов при осмотре пострадавшего ребенка. Рентгенологическое исследование проводят для уточнения состояния (целости) зубов и их положения в области поврежденного участка челюсти – выявления перелома зуба, либо его вывиха и повреждения окружающих структур (зачатков постоянных зубов и др.) Для детского возраста характерен также перелом альвеолярного отростка верхней челюсти с вколоченным вывихом зубов временного или постоянного прикуса. При этом зуб может внедряться в альвеолярный отросток на различную глубину, вплоть до полного в него углубления, повреждая при этом зачатки подлежащих зубов или структуры полости носа и верхнечелюстной пазухи. Требуется тщательный рентгенологический анализ для принятия решения о тактике лечения такой травмы.
Комментарии: Повреждения зубов (подвывихи и вывихи различного типа), повреждение структуры зуба (переломы его коронковой или корневой части) не являются темой данных клинических рекомендаций и рассматриваются в соответствующих руководствах по детской стоматологии.
Перелом верхней челюсти по типу Le-FortII является результатом сильного удара и часто сопровождается закрытыми повреждением головного мозга различной степени тяжести. Фрагмент верхней челюсть смещается по направлению силы удара, а под действием собственной тяжести и тяги жевательных мышц – вниз. Жалобы больных, если они находятся в сознании, на боль в среднем отделе лица, головную боль, головокружение, нарушение смыкания зубов, затрудненное жевание, глотание, речь. При внешнем осмотре отмечается выраженный отек мягких тканей лица. Кровотечение, как правило, выявляется не только в области ран кожных покровов и слизистой оболочки рта, но и из носа. При челюстно-лицевом, а еще в большей степени при черепно-лицевом разъединении определяется “удлинение” лица в вертикальном положении. При пальпации можно обнаружить симптом “ступеньки” в области нижнеглазничного края, скулоальвеолярного отростка, скулолобного шва. В результате смещения фрагментов верхней челюсти наблюдаются различной степени нарушения прикуса (чаще открытый или перекрестный).
Переломы верхней челюсти сопровождаются симптомом “очков”, вызванного образованием гематомы окологлазничных тканей. Причины данного симптома различные. В случае, когда кровоизлияний в орбиту вызвано повреждением костных структур лица и мягких тканей, симптом “очков” появляется сразу же после травмы. При повреждении сосудов основания черепа (перелом основания черепа) симптом “очков” появляется через несколько часов или даже на 1-2 сутки после травмы и всегда соответствует локализации круговой мышцы глаза. Цвет “очков” при этом имеет интенсивную багровую окраску и не изменяется с течением времени.
Кроме кровотечения из носа при повреждении основания черепа может наблюдаться ликворея. Выделение ликвора является одним из важнейших симптомов перелома основания черепа, лобных пазух, каменистой части височных костей с обязательным повреждением твердой мозговой оболочки. Выделение спинномозговой жидкости обычно начинается сразу же после травмы и может продолжаться до 3 суток и более. Для того чтобы отличить носовой секрет от ликвора, используют тест “носового платка”. Более точным методом является тест салфетки или “двойного пятна”.
Суборбитальные (Лек-Фор П) и суббазальные переломы верхней челюсти (Ле-Фор Ш), как правило, сопровождаются неврологическими нарушениями из-за черепно-мозговых повреждений. Наблюдается изменение чувствительности кожи в зоне иннервации подглазничных нервов. У пострадавших определяется онемение кожи в подглазничной области, в области крыла носа и верхней губы на стороне повреждения. Это происходит в результате ущемления подглазничного нерва при смещении фрагментов скуловой кости.