3.5. Хирургическое лечение
Показания: перелом верхней челюсти (скуловой кости) с выраженным смещением фрагментов. Наличие функциональных и/или эстетических нарушений, являющихся следствием перелома верхней челюсти и/или скуловой кости [31,33,36].
Противопоказания: тяжелые заболевания (повреждения) различных органов и систем организма в стадии декомпенсации, не позволяющие выполнить точную открытую репозицию и жесткую иммобилизацию верхней челюсти и/или скуловой кости. При улучшении общего состояния после проведенного лечения, операция становится возможной.
Комментарии: В соответствии с тактикой оказанием специализированной хирургической помощи пациентам с тяжелой сочетанной шокогенной травмой по принципу «DamageControl» показано выполнение открытой репозиции и жесткой иммобилизации фрагментов челюстей после стабилизации общего состояния пациента, с учетом прогноза риска развития гнойно-воспалительных осложнений.
Пациентам с переломом верхней челюсти, у которых имеется смещение фрагментов и/или выраженная их подвижность рекомендуется выполнять операцию открытой репозиции и остеосинтеза с использованием пластин для фиксации для черепно-лицевой хирургии, (нерассасывающиеся и рассасывающиеся) [11,16,17,29,30,65].
Пациентам с линейными переломами скуловой кости со смещением фрагментов рекомендуется выполнение малотравматичной репозиции скуловой кости через прокол под скуловой костью для восстановления анатомической формы костей средней зоны лицевого отдела черепа [19,36,58].
Комментарии: Выполнение малотравматичной операции репозиции скуловой кости костным крючком возможно только при условно линейном характере перелома. Если во время операции репозиции скуловой кости не удалось достигнуть правильного положения фрагментов, либо репозиция не была стабильной и фрагменты вновь смещаются, пациенту целесообразно выполнение операции остеосинтеза скуловой кости.
Пациентам с оскольчатыми переломами скуловой кости со смещением фрагментов, а также при отсутствии возможности стабильной их фиксации во время репозиции (Рычаг/элеватор костный, многоразового использования) элеватором рекомендуется выполнение операции остеосинтеза для восстановления анатомической формы костей СЗЛ [11,16,21,22,37].
Комментарии: При операции остеосинтеза верхней челюсти и скуловой кости у детей могут быть использованы различные фиксирующие конструкции (пластин для фиксации для черепно-лицевой хирургии, (нерассасывающиеся и рассасывающиеся) и винты др.). Биодеградируемые пластины возможно устанавливать в зонах незначительной функциональной нагрузки, и, как правило, у детей младших и средних возрастных групп [46]. Обычно минипластины устанавливают в области основных контрфорсов скуловой кости: скулолобное сочленение и/или нижнеглазничный край, и/или скуло-альвеолярный гребень, а также, при необходимости, скуловой дуги. Наиболее оптимальной зоной иммобилизации кости с помощью биодеградируемых материалов у детей является нижнеглазничный край, а также, при необходимости, для реконструкцискуло-лобно-глазничного комплекса. При множественных переломах костных структур средней и нижней зон лица, возможно, наряду с перечисленными локализациями фиксации биодеградируемыми материалами, использовать пластины для фиксации для черепно-лицевой хирургии нерассасывающиеся) или сетки в зонах повышенной функциональной нагрузки.
Вид и количество доступов для выполнения данного оперативного вмешательства определяется хирургом индивидуально у каждого пациента в зависимости от характера перелома и квалификации хирурга. Обычно используются следующие доступы:
- в области скуло-лобного сочленения
- нижний пальпебральный
- средний пальпебральный
- подресничный
- трансконъюнктивальный (только у подростков)
- внутриротовой
Комментарий: при сочетании перелома скуловой кости с множественными переломами ВЗЛ и СЗЛ применяют бикоронарный доступ.
Всем пациентам с переломом верхней челюсти и/или скуловой кости после хирургического вмешательства рекомендуется выполнение контрольного рентгенологического обследования (рентгенографии всего черепа, в одной или более проекциях, компьютерная томография лицевого отдела черепа), с целью подтверждения репозиции сопоставления костных фрагментов в анатомически правильное положение и их стабильности[20,27,52].