Острый лимфобластный лейкоз

2.3.3. Мониторинг минимальной остаточной болезни (МОБ)

В настоящее время стандартом мониторинга эффективности лечения ОЛЛ, ОЛНЛ стал мониторинг остаточной опухолевой популяции клеток (минимальной остаточной болезни, МОБ) с помощью проточной цитометрии и/или молекулярно-биологических методов. Указанные методы обладают высокой чувствительностью (обнаруживается 1 лейкемическая клетка среди 10 000-100 000 нормальных гемопоэтических клеток) и с их помощью можно отслеживать в динамике судьбу лейкемического клона. Сохранение МОБ после цитостатического воздействия является самым мощным прогностическим фактором у пациентов с ОЛЛ, ОЛНЛ, свидетельствующим о необходимости изменения терапевтической тактики [29,83,107‒109]. Точки исследования МОБ, определяющие прогноз, отличаются как в различных терапевтических протоколах, так и для разных методов. В современных терапевтических протоколах мониторинг МОБ должен использоваться как один из основных стратифицирующих параметров. Обязательным условием использования результатов определения МОБ для выбора тактики лечения является выполнение исследования в одной из лабораторий, являющейся референсной для конкретного терапевтического протокола [110].

Для принятия терапевтических решений необходимо пользоваться одним и тем же методом для мониторинга МОБ на протяжении терапии и выполнять исследования в одной и той же лаборатории. Анализ МОБ выполняется в образцах КМ.

Мониторинг МОБ (иммунофенотипирование биологического материала для выявления маркеров минимальной остаточной болезни при гемобластозах) рекомендуется пациентам младше 18 лет с ОЛЛ/ОЛНЛ, получающим лечение по протоколам, предусматривающим стратификацию пациентов в зависимости от величины МОБ, для контроля эффективности и выбора тактики терапии [29,108,109].

Комментарии: обнаружение МОБ после цитостатического воздействия является мощным прогностическим фактором у пациентов с ОЛЛ, поэтому он используется в большинстве существующих на сегодняшний день протоколах терапии ОЛЛ в качестве стратифицирующего фактора [29,83,107–109]. В зависимости от величины МОБ в определенные конкретным протоколом контрольные точки меняется терапевтическая тактика. Точки исследования МОБ, определяющие прогноз, отличаются в различных терапевтических протоколах. Не рекомендуется измерение МОБ пациентам вне контрольных точек используемого протокола.

Всем пациентам младше 18 лет с первично-рефрактерным ОЛЛ/ОЛНЛ группы высокого риска и пациентам с рецидивом ОЛЛ/ОЛНЛ рекомендуется мониторинг МОБ (иммунофенотипирование биологического материала для выявления маркеров минимальной остаточной болезни при гемобластозах) после каждого этапа терапии для решения вопроса о целесообразности и сроках проведения ТГСК [29,111–113].

Комментарии: пациентам группы высокого риска мониторинг МОБ абсолютно необходим для решения вопроса о целесообразности и сроках проведения иммунотерапии и/или ТГСК, так как необходимым условием успешной ТГСК является наличие МОБ-негативной ремиссии перед трансплантацией [111–113].

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Всем пациентам моложе 18 лет с подозрением на ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ, а также всем пациентам с верифицированным ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ, в диагностический период рекомендуется проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекции для подтверждения/исключения поражения средостения и выбора тактики терапии [1–4,16].

Комментарии: диагноз опухолевой массы в переднем средостении ставится по прямому и правому боковому рентгеновским снимкам грудной клетки [1–4]. В случае ее выявления показано также проведение компьютерной томографии органов грудной полости с оценкой точных размеров опухолевой массы. Прямой и правый боковой рентгеновские снимки грудной клетки должны быть сделаны одновременно и до начала лечения.

Пациентам моложе 18 лет с ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ в случае выявления опухолевой массы в переднем средостении по данным рентгенографии рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) органов грудной полости для оценки точных размеров опухолевого поражения и последующее контрольное исследование по окончании индукционной терапии для оценки остаточного объема опухоли и выработки тактики терапии [1–4,16,30].

Комментарии: в случае выявления поражения средостения по данным рентгенографии необходимо использование более точных методов визуализации с оценкой точных размеров опухолевой массы. Это необходимо в дальнейшем для оценки эффективности терапии, констатации статуса ремиссии или подтверждения необходимости изменения терапии [1–4,16,30].

Всем пациентам моложе 18 лет с верифицированным ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ до начала индукционной химиотерапии (в том числе по поводу рецидива) рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием для исключения бактериального и/или грибкового поражения легких [1–4,41].

Комментарии: проведение КТ органов грудной полости до начала специфической терапии необходимо для своевременного выявления бактериального и/или грибкового поражения.

Всем пациентам моложе 18 лет с подозрением на ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ, а также всем пациентам с верифицированным ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ, в диагностический период и при обследовании по поводу рецидива ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ, рекомендуется проведение ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства и органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) для уточнения распространенности заболевания и оценки состояния пациента, в том числе отдельных органов и систем [2–4,16,41].

Комментарии: Проведение УЗИ необходимо для оценки наличия поражения и размеров инфильтрированных паренхиматозных органов и лимфатических узлов брюшной полости, яичек, органов малого таза, а также выявления сопутствующей патологии [2–4,41].

Биопсия яичка не рекомендуется пациентам моложе 18 лет с подозрением на ОЛЛ при первичной диагностике, а также пациентам с верифицированным ОЛЛ [1–4,114].

Комментарии: диагноз инициального поражения яичек устанавливается на основании клинических данных и УЗИ. Биопсия яичка при подозрении на инициальное поражение не показана. Инициальное поражение яичек не влияет на стратификацию и выбор терапии; односторонняя или двухсторонняя орхиэктомия не предусмотрена [1–4].

Биопсия яичка (контралатерального) рекомендуется пациентам моложе 18 лет с тестикулярным рецидивом ОЛЛ в случае одностороннего клинического вовлечения с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов с целью уточнения наличия субклинического поражения и выбора тактики терапии [29,114,115].

Комментарии: исследование клинически не пораженных яичек с помощью УЗИ, должно обязательно сопровождаться биопсией. Выбор тактики терапии основывается только на результатах биопсии. В случае клинически выявляемого одностороннего поражения, контралатеральное яичко должно биопсироваться во время орхиэктомии. В зависимости от результата, назначается локальное облучение.

Всем пациентам моложе 18 лет с подозрением на ОЛЛ, ОЛНЛ, а также всем пациентам с верифицированным ОЛЛ, ОЛНЛ, в диагностический период и при обследовании по поводу рецидива ОЛЛ, ОЛНЛ рекомендуется проведение КТ/МРТ головного мозга для исключения/подтверждения инициального поражения ЦНС [1–4].

Всем пациентам моложе 18 лет с подозрением на ЛБЛ рекомендуется выполнение компьютерной томографии головного мозга с внутривенным контрастированием, органов брюшной полости, органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием и/или магнитно-резонансной томографии  головного мозга с контрастированием, органов грудной клетки, органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, а также КТ/МРТ других областей по показаниям, для выявления возможных очагов поражения и сопутствующей патологии [16,30,116].

Комментарии: наиболее часто проводятся МРТ-исследования костной ткани; органов малого таза с внутривенным контрастированием; головного мозга, спинного мозга, позвоночника с контрастированием; КТ-исследования лицевого отдела черепа, органов грудной полости, органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием; позвоночника, головного мозга с внутривенным контрастированием; придаточных пазух носа, гортани; верхних дыхательных путей и шеи; органов малого таза; КТ-ангиография.