3.1.2 Лечение рецидивов ОЛЛ/ЛБЛ
Всем пациентам младше 18 лет с рецидивом ОЛЛ/ЛБЛ рекомендуется проведение химиотерапии 2-й линии по противорецидивному протоколу, в зависимости от группы риска [29,50,115,257–263].
Комментарии: Группа риска определяется в зависимости от сроков, локализации рецидива и иммунофенотипа клеток (см. Таблицы 5-7) [29,258,259,262].
Таблица 5. Определение стратегической группы от S1 до S4.
| | ОЛЛ из В-предшественников | ОЛЛ из Т-предшественников |
| Локализация Время | Изолированный экстрамедуллярный | Комбинированный КМ | Изолированный КМ | Изолированный экстрамедуллярный | Комбинированный КМ | Изолированный КМ |
| Очень ранний | S2 | S4 | S4 | S2 | S4 | S4 |
| Ранний | S2 | S2 | S3 | S2 | S4 | S4 |
| Поздний | S1 | S2 | S2 | S1 | S4 | S4 |
Таблица 6. Характеристика рецидивов по времени возникновения.
| Время возникновения | После первичного диагноза | После окончания первичной терапии* |
| Поздний | >30 месяцев | ≥6 месяцев |
| Ранний | ≥18-30 месяцев | <6 месяцев |
| Очень ранний | <18 месяцев | <6 месяцев |
*Примечание: в редких случаях, когда с момента окончания первичной терапии (обычно конец поддерживающей терапии) прошло больше 6 месяцев, а первично диагноз установлен в сроки менее 18 месяцев (после прекращения лечения или после лечения для В-НХЛ), рецидив определяется как поздний.
Таблица 7. Характеристика рецидивов по месту возникновения.
| костный мозг | | <5% бластных клеток | от 5% до 25% бластны клеток | ≥25% бластных клеток |
| экстрамедуллярный | нет | нет рецидива | требует наблюдения | изолированный костномозговой |
| да | изолированный экстрамедуллярный | комбинированный костномозговой |
Протоколы терапии см. Приложение А3.2.
Прогноз при рецидиве ЛБЛ крайне неблагоприятный. Рецидивы ЛБЛ развиваются, как правило, в первые 2 года после достижения ремиссии и чаще бывают локальными. Терапия рецидива определяется характеристиками рецидива (локализация и сроки развития) и тактикой лечения 1-го острого периода. Используют протоколы лечения рецидивов ОЛЛ, высокодозную терапию, препараты, не применявшиеся в 1-м остром периоде (курсы ICE, препараты неларабин**, и др. – см. приложение А3.2); при достижении второй ремиссии проводится алло-ТГСК. Эффективность терапии рецидивов Т-клеточных ЛБЛ остается крайне низкой, В-ЛБЛ – несколько лучше.
Всем пациентам младше 18 лет с рецидивом ОЛЛ рекомендуется проведение локального контроля [29,50,263].
Комментарии: Под локальным контролем понимается краниальное облучение у пациентов с КМ и/или ЦНС-рецидивами (см. раздел 3.3.1). Пациентам с тестикулярными рецидивами в некоторых случаях по показаниям проводится орхиэктомия и/или лучевая терапия (см. разделы 3.2 и 3.3.1).
Всем пациентам младше 18 лет с ранним рецидивом ВП-ОЛЛ рекомендуется использование экспериментальных комбинаций в рамках КИ, в том числе с применением блинатумомаба** и #инотузумаба озогамицина (три введения на курс терапии – 0,8 мкг/м2, 0,5 мкг/м2, 0,5 мкг/м2) с целью достижения МОБ-негативной ремиссии с последующим проведением ТГСК [29,50,222,223,228,230,232,264,265].
Пациентам младше 18 лет с ранним рецидивом или персистенцией МОБ при ВП-ОЛЛ после окончания консолидации рекомендуется использование блинатумомаба** в виде монотерапии или в сочетании с ТКИ [220,225,226,265,266,267].