Острый лимфобластный лейкоз

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.3 Иное лечение

3.3.1 Лучевая терапия

Проведение лучевой терапии рекомендуется пациентам младше 18 лет с ОЛЛ в случае наличия инициальной нейролейкемии или других прогностически неблагоприятных факторов (в зависимости от выбранного протокола терапии) [1–4,29,43,44,54,137,154,156,326–330].

Комментарии: краниальное облучение (дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга) имеет непосредственные и отдаленные побочные эффекты, поэтому в современных протоколах оно используется только для небольшой четко выделенной подгруппы пациентов промежуточного/высокого риска (в зависимости от рекомендаций выбранного терапевтического протокола). Краниальное облучение проводится по окончании консолидации, как правило, в дозе 12 Гр [1–4,29,43,44,54,137,154,156,326–328].

Большое значение имеет охватывание площадью облучения всего мозгового черепа и обязательно трех верхних сегментов шейного отдела позвоночника. Особое внимание следует обратить на то, чтобы были охвачены ретроорбитальные области, основание черепа, а также глубоко лежащие участки в области средней черепной ямки. Ежедневная доза должна составлять в первый день 1 Гр, в последующие – 1,7 Гр. Облучать следует 5 дней в неделю до достижения соответствующей общей дозы. Общая продолжительность облучения зависит от индивидуально получаемых лучевых доз. Краниальное облучение должно выполняться на линейном γ-ускорителе. Планы лучевой терапии должны быть согласованы с федеральной медицинской организацией по профилю [331].

Проведение лучевой терапии рекомендуется пациентам младше 18 лет с костномозговым рецидивом ОЛЛ [29,50,115,328,330].

Комментарии: Облучение ЦНС (дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга ) имеет важное значение в лечении рецидивов ОЛЛ для профилактики последующих рецидивов. Это относится не только к пациентам с ЦНС рецидивом, но и ко всем пациентам с изолированными или комбинированными костномозговыми рецидивами. Доза лучевой терапии на ЦНС зависит от возраста и предыдущей дозы облучения пациента. Короткий интервал после предыдущей лучевой терапии является неблагоприятным фактором. Дети с костномозговым рецидивом получают облучение нейрокраниума и верхних трех шейных сегментов в дозе 12 Гр. Если доза предыдущего облучения составила 24 Гр (18 Гр у детей младше 2 лет), должна быть рассмотрена интенсивная эндолюмбальная химиотерапия вместо облучения, после консультации с исследовательским центром. Если после облучения, как составной части первичной терапии прошло меньше 24 мес, то же самое относится к предыдущей дозе облучения 18 Гр (15 Гр для детей младше 2 лет).

Проведение лучевой терапии рекомендуется пациентам младше 18 лет с нейрорецидивом ОЛЛ [29,50,115,324,328–330].

Комментарии: Пациенты с ЦНС рецидивом получают облучение черепа и верхних трех шейных сегментов в дозе 18 Гр. Нет четких свидетельств, что краниоспинальное облучение превосходит краниальное. Однако, при изолированных ЦНС рецидивах доказано преимущество краниоспинального облучения.

Если доза предыдущего облучения составила 18 Гр (15 Гр у детей в возрасте младше 2 лет), доза облучения уменьшается до 15 Гр. Если интервал после первого курса лучевой терапии короче 24 мес, и предыдущая доза облучения составила 15 Гр (12 Гр для детей младше 2 лет), доза облучения уменьшается до 15 Гр.

Проведение лучевой терапии рекомендуется пациентам младше 18 лет с тестикулярным рецидивом ОЛЛ [29,50,114,115,324,325,332].

Комментарии: Если по результатам биопсии яичка нет признаков вовлечения его в патологический процесс, проводится локальное облучение яичка в дозе 15 Гр (дистанционная лучевая терапия опухолей мужских половых органов). После этой дозы возможна достаточная для начала пубертатного периода остаточная эндокринная функция. Если биопсия положительная или не выполнена, клинически не вовлеченное в процесс яичко должно облучатьс в дозе 18 Гр. Если клинически пораженное яичко не удалено, должно выполняться облучение в дозе 24 Гр. После этой дозы отмечается атрофия облученного яичка и отсутствие эндокринной функции.

Проведение лучевой терапии рекомендуется пациентам старше 3-х лет и младше 18 лет с ОЛЛ перед проведением ТГСК в составе режима кондиционирования [333–337].

Комментарии: Тотальное облучение тела (ТОТ) в сочетании с химиотерапией широко используется во всем мире в качестве режима кондиционирования перед трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток у пациентов с гемобластозами. Основными эффектами ТОТ являются элиминация опухолевых клеток, а также иммуносупрессия. Комбинация ТОТ с химиотерапией продемонстрировала лучшие результаты выживаемости пациентов в сравнении с режимами кондиционирования, включающими только химиотерапию. Технические особенности, основные принципы проведения, объемы, дозы при проведении ТОТ см. Приложение А3.4.

3.3.2 CAR-T терапия

Одним из наиболее перспективных новых методов лечения ОЛЛ является иммунотерапия, основанная на дериватах моноклональных антител, направленных на поверхностные антигены, селективно экспрессированные на поверхности опухолевых клеток. Наибольшую терапевтическую эффективность показали аутологичные Т-лимфоциты, несущие CAR (chimeric antigen receptor) к ткань-специфичному антигену CD19 и/или CD22, экспрессированных на поверхности опухолевых клеток при В-линейном ОЛЛ и нормальных В-лимфоцитах.

СAR-T-клетки представляют собой генно-инженерные модифицированные Т-лимфоциты, способные экспрессировать на своей поверхности химерный антигенный рецептор (CAR), распознающий специфический опухолевый антиген. CAR состоит из антиген-распознающего домена, который фактически является вариабельным фрагментом опухоль-специфичного моноклонального антитела с необходимой аминокислотной последовательностью для таргетного воздействия, соединенного с частью Т-клеточного рецептора, состоящего из трансмембранного домена, сигнального домена и костимуляторных молекул, которые опосредует активацию Т-клетки. Как итог такого слияния, клетка с CAR способна распознавать опухолевый антиген, активироваться и уничтожать опухолевую клетку, то есть имеет преимущества как моноклонального антитела с высокой аффинностью и специфичностью, так и лимфоцита со способностью к пролиферации и цитотоксическому действию.

Данный тип клеточной иммунотерапии получил название CAR-T-терапии (chimeric antigen receptor T-cells).

Пациентам младше 18 лет с рефрактерными/рецидивными формами ВП-ОЛЛ рекомендуется рассмотреть возможность применения терапии Т-клетками с химерным антигенным рецептором (Chimeric Antigen Receptor T-cell − CAR-T) в связи с эффективностью [338–346].

Комментарии: Результаты ряда опубликованных клинических исследований подтверждают беспрецедентную эффективность CD19 CAR-T-лимфоцитов в лечении рецидивов и рефрактерных форм ОЛЛ у детей и взрослых, включая частоту достижения молекулярных ремиссий в 70-90% и бессобытийную выживаемость в течение 1 года до 50% [338–346]. CAR-T терапию можно рассмотреть у пациентов с ВП-ОЛЛ и первично-рефрактерным течением (отсутствие ремиссии (в том числе МОБ-позитивность) после 3-х блоков терапии высокого риска); у пациентов с ранними рецидивами ВП-ОЛЛ с отсуствием ремиссии (в том числе МОБ-позитивность) после 1-го блока терапии; у пациентов с рецидивами после алло-ТГСК; у пациентов со вторыми и последующими рецидивами; у пациентов с поздними рецидивами с отсутствием ответа на терапию или персистенцией МОБ; при отсутсвии альтернативных излечивающих методов.