3.1 Консервативное лечение
Основу консервативного лечения пациента с ХРС составляет медикаментозная терапия. Все средства медикаментозной терапии при наличии показаний и отсутствии противопоказаний могут назначаться, в том числе у пациентов после проведения функциональной риносинус-хирургии [20,42-44].
На сегодняшний день нет доказательств эффективности консервативного лечения кист и мукоцеле околоносовых пазух. Уменьшение выраженности симптомов заболевания у данных пациентов возможно только в случае эффекта от медикаментозного лечения сопутствующей патологии (хронического риносинусита или аллергического ринита) [77-79,83].
Рекомендуется ирригационная терапия гипертоническим или изотоническим солевым раствором (код АТХ: R01AX10) всем пациентам с хроническим риносинуситом с целью оптимизации туалета полости носа и уменьшения антигенной нагрузки на слизистую оболочку полости носа [30,31,32].
Комментарии: ирригационная терапия у пациентов с ХРС важна не только в качестве направления консервативного лечения, но и как элемент комплексной терапии в послеоперационном периоде [20,42-45,52].
Рекомендуется терапия препаратами группы топических интраназальных глюкокортикостероидов (код по АТХ R01AD, Кортикостероиды) пациентам с хроническим синуситом старше 12 лет с целью уменьшения выраженности симптомов заболевания [20,33,34].
Комментарии: в настоящее время не выработана унифицированная стратегия в отношении дозировок, кратности и длительности использования ИНГКС при ХРС у взрослых и детей, что дает возможность рекомендовать как «низкодозную», так и «высокодозную» терапию ИНГКС. В отношении длительности терапии консенсуса также не существует, однако для оценки её эффективности целесообразно продолжать лечение не менее 3 месяцев [1,20].
Частота встречаемости такого побочного эффекта, как носовые кровотечения, обусловленные сухостью слизистой, выше при использовании высокодозной терапии ИНГКС. Официально зарегистрированное показание к применению при хроническом риносинусите имеет только назальные спреи на основе мометазона (код АТХ: R01AD09) спрей назальный дозированный взрослым и детям старше 12 лет по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 2 раза в сутки (400 мкг/сут.).
Рекомендуются пациентам с обострением хронического синусита при среднетяжёлом и тяжёлом течении заболевания, в том числе в случае развития периорбитальных и внутричерепных осложнений, а также в случаях, когда пациенты с обострением хронического синусита при среднетяжёлом и тяжёлом течении заболевания имеют в качестве сопутствующей патологии заболевания, обуславливающие высокий риск развития бактериальной инфекции, антибактериальные препараты системного действия (Код АТХ: J01) с целью этиотропного лечения [20].
Комментарий: в амбулаторной практике стартовым препаратом в лечении обострения хронического синусита у детей и взрослых является Амоксициллин + Клавулановая кислота** (Код АТХ: J01CR02). Препарат назначается внутрь перорально у детей от 3 месяцев до 12 лет или с массой менее 40 кг из расчёта 40 мг/кг/сут. (суточную дозу делят на 3 приема каждые 8 часов) для форм суспензии для приёма внутрь 125 мг + 31.25 мг/5 мл и 250 мг + 62.5 мг/5 мл; суспензия 400 мг + 57 мг/5 мл дозируется из расчёта 45 мг/кг/сутки на 2 приема. В случае высокого риска инфекции, вызванной полирезистентными штаммами пневмококка, в качестве стартовой эмпирической терапии целесообразно использовать форму препарата в виде порошка для приготовления суспензии для приема внутрь 600 мг + 42.9 мг/5 мл с расчётной дозой по амоксициллину 90 мг/кг/сутки на 2 приема. У детей с массой более 40 кг и пациентов старше 12 лет внутрь препарат предпочтительно назначать в форме таблеток, покрытые пленочной оболочкой по 500 мг + 125 мг 3 раза в сутки или по 875 мг + 125 мг 2 раза в сутки.
При лёгких формах аллергии на пенициллины (Код АТХ: J01C) в анамнезе целесообразно использовать пероральные цефалоспорины 3-го поколения. У детей младше 12 лет или с массой менее 50 кг используется цефиксим (Код АТХ: J01DD08) внутрь по 8 мг/кг/сутки 1 раза в день, у пациентов старше 12 лет – по 400 мг 1 раз в день.
При непереносимости пациентом всей группы бета-лактамов или наличии тяжёлых форм аллергических реакций на пенициллины (Код АТХ: J01C) в анамнезе для амбулаторных пациентов взрослого возраста возможно рассмотрение вопроса о применении фторхинолонов III–IV поколения: #Левофлоксацин** (Код АТХ: J01MA12) внутрь 500 мг 1 раз в сутки, #Моксифлоксацин** (Код АТХ: J01MA14) внутрь 400 мг 1 раз в сутки курсом 10-14 дней [52]. Лечение пациентов детского возраста с обострением хронического риносинусита, нуждающихся в системной антибактериальной терапии, в случае невозможности применения при невозможности применения препаратов из группы бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины (Код АТХ: J01C) целесообразно лечить в условиях стационара, выбирая антибактериальный препарат с учётом тяжести состояния пациента, локализации и распространённости воспалительного процесса и данным чувствительности выделенного микроорганизма к антибактериальным или/и другим лекарственным препаратам.
При неэффективности стартовой антибактериальной терапии на амбулаторном этапе лечения, целесообразно рассмотреть вопрос о необходимости маршрутизации пациента в оториноларингологическое отделение стационара по каналу неотложной медицинской помощи.
Пациентам, госпитализированным в стационар со среднетяжёлым течением заболевания предпочтительно назначать препараты в формах для приёма внутрь, при невозможности - использовать формы препаратов для парентерального введения. Пациенты с тяжёлым (в том числе с осложнённым) течением обострения хронического синусита должны получать антибактериальные препараты внутривенно.
При неэффективности использования Амоксициллин + Клавулановая кислота** (Код АТХ: J01CR02) на амбулаторном этапе лечения целесообразно использование цефалоспоринов 3-го поколения: пациентам старше 12 лет или пациентам с массой тела 50 кг и более – цефиксим (Код АТХ: J01DD08) внутрь по 400 мг 1 раз в день или цефтриаксон** (Код АТХ: J01DD04) в/в или в/м по 1-2 г 1 раз в сутки или цефотаксима** (Код АТХ: J01DD01) в/в или в/м по 1 г каждые 12 часов; для детей младше 12 лет или с массой менее 50 кг - цефиксим (Код АТХ: J01DD08) по 8 мг/кг/сутки 1 раза в день, цефтриаксона ** (Код АТХ: J01DD04) 75-80 мг/кг/сутки 1 раз в день или цефотаксима** (Код АТХ: J01DD01) по 100-200 мг/кг/сутки в 2-4 введения.
При неэффективности использования цефалоспоринов 3-го поколения и/или при выделении резистентных штаммов бактериальных патогенов к вышеперечисленным антибактериальным препаратам целесообразно назначение антимикробного препарата из групп резерва (цефалоспорины 4-го поколения, карбапенемы, оксазолидиноны, гликопептиды и др.) с учётом данным чувствительности выделенного микроорганизма.
Эффект от применения назначенной антибактериальной терапии должен появиться на третьи сутки от начала применения препарата, при наличии положительной динамики применение антибактериального препарата продолжают 10-14 дней [15,20,48,49].
Рекомендуется назначение местной антибактериальной терапии пациентам с лёгким течением обострения хронического синусита, имеющим синусотомию в анамнезе, в случае появления выделений из носа гнойного характера с целью курирования обострения заболевания [20,50-52].
Комментарии: клинический эффект применения антибактериальных препаратов для местного применения должен оцениваться врачом через 3-4 дня от начала терапии, при отсутствии положительного эффекта - рассмотреть вопрос о необходимости использования антибактериальных препаратов системного действия.
Зарегистрированы к применению в РФ при ХРС интраназальные спреи: фрамицетин (Код АТХ: R01AX08) – назальный антибактериальный спрей для применения у детей с первых лет жизни, и топический комбинированный препарат, в состав которого входят Дексаметазон + Неомицин + Полимиксин B + Фенилэфрин (Код АТХ: R01AD53), разрешен к использованию у пациентов с 2,5 лет. Несмотря на отсутствие в литературе упоминаний о случаях развития токсического действия препаратов назальных спреев, содержащих в своём составе аминогликозиды, следует строго придерживаться соблюдения разовой и суточной дозы данных препаратов, прописанных в их инструкции. Продолжительность применения данных препаратов при обострении ХРС не должна превышать 7 дней для фрамицетина (Код АТХ: R01AX08) и 10 дней для комбинированного препарата Дексаметазон + Неомицин + Полимиксин B + Фенилэфрин (Код АТХ: R01AD53).
Необходимо исключить из практики введение в полость носа и ОНП растворов антибиотиков, предназначенных для внутримышечного или внутривенного введения. По своей фармакокинетике они не адаптированы для данных целей и оказывают негативное действие на мерцательный эпителий слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Для введения внутрь пазухи может быть применён препарат тиамфеникола глицината ацетилцистеинат (Код АТХ: J01BA02) [50-52].
Рекомендуется назначение средств растительного происхождения (другие препараты для лечения простудных заболеваний (код АТХ: R05X) или отхаркивающие препараты, кроме комбинаций с противокашлевыми средствами (код АТХ: R05С)) с доказанным противовоспалительным и муколитическим действием пациентам с обострением ХРС при отсутствии противопоказаний с целью ускорения разрешения симптомов заболевания [20,52-54].
Комментарии: эффективными препаратами с выраженным секретолитическим, секретомоторным и противовоспалительным действием для лечения обострения ХРС являются комбинированные растительные препараты, имеющие в своем составе экстракт горечавки желтой корней, первоцвета цветков, щавеля травы, бузины черной цветков, вербены лекарственной травы (код АТХ: R05X), препарат миртола (код АТХ: R05C).
Рекомендуется назначение назальных форм противоконгестивных средств - альфа-адреномиметиков (R01A Деконгестанты и другие препараты для местного применения) пациентам с обострением ХРС с целью облегчения эвакуации назального секрета из околоносовых пазух [63-66].
Комментарии: нафазолин (Код АТХ: R01AA08) обладает выраженным токсическим действием и не должен применяться в оториноларингологической практике. По соотношению силы и продолжительности действия следует отдавать предпочтение оксиметазолину (код АТХ: R01AA05) 0,01-0,05% и ксилометазолину** (код АТХ: R01AA07) 0,05-0,1%. Деконгестанты должны применяться в лечении пациентов с назальной обструкцией, но строго по назначению и под контролем врача. Использование их необходимо ограничить 5-7 днями в связи с риском развития медикаментозного ринита [66].
Рекомендуется назначение муколитических препаратов (код АТХ: R05CB) пациентам с ХРС с целью разжижения и облегчения эвакуации патологического отделяемого [67-69].
Комментарии: имеются данные об использовании в качестве средств вспомогательного лечения в комплексной терапии пациентов с ХРС препаратов на основе карбоцистеина (код АТХ: R05CB03). Препараты карбоцистеина (код АТХ: R05CB03) могут назначаться короткими курсами (до 2-3 недель) в качестве средства симптоматического лечения обострения ХРС пациентам, у которых отмечается скопление густого секрета в полости носа [67]. Также возможно рассмотрение использования более продолжительных курсов (около 3 месяцев) карбоцистеина (код АТХ: R05CB03) в комбинированной терапии с иными средствами, обладающие противовоспалительным действием на слизистую оболочку полости носа, с целью уменьшения выраженности симптомов заболевания [68-70]. Следует избегать одномоментного назначения карбоцистеина (код АТХ: R05CB03) с другими отхаркивающими муколитическими препаратами (в т.ч. топическими), во избежание усиления постназального затека.
Рекомендуется назначение лекарственных форм для системного применения нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (Код АТХ: M01A) или препаратов анилидов (Код АТХ: N02BE) пациентам с обострением ХРС при наличии лихорадочной реакции или головных/лицевых болей [20,54,56].