Примечания: # - Применение лекарственого препарата у детей вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний осуществляется по решению врачебной комиссии медицинской организации при наличии подписанного информированного согласия родителей (законного представителя) и ребенка в возрасте старше 15 лет.
При наличии медицинских показаний (по жизненным показаниям, включая индивидуальую непереносимость, далее – по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии осущеcтвляется назначение лекарственных препаратов не по международному непантентованному наименованию, а по торговому наименованию (часть 15 статьи 37 Федерального закона от 21.11 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» и приказ Минздрава России (от 24 ноября 2021 г. №1094н «Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов»). Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента.
Решение о назначении незарегистрированных препаратов по жизненным показаниям принимается консилиумом федеральной медицинской организации; ввоз препарата осуществляется в соответствии с законодательной базой для обеспечения пациентов незарегистрированными в РФ лекарственными препаратами по жизненным показаниям (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям» от 9 августа 2005 г. № 494).
Рекомендуется проведение профилактических курсов антибактериальной терапии при хронической колонизации нижних дыхательных путей P. аeruginosa, для увеличения продолжительности жизни пациентов [2,89,176,201,202].
Комментарий: следует помнить, что проведение профилактических курсов антибактериальной терапии практически не сказывается на устойчивости штаммов микроорганизмов только при своевременной смене применяемых препаратов.
При частых обострениях инфекционно-воспалительного процесса в бронхолёгочной системе следует увеличивать продолжительность курсов антибактериальной терапии до 3 недель и более, использовать внутривенный способ введения и /или сокращать интервалы между курсами и/или между курсами в/в терапии применять ципрофлоксацин** в таблетках. Ципрофлоксацин** применяется также при каждой острой респираторной инфекции и обострении бронхолегочного процесса легкой степени)[1,5,37,171,174,176,206,207]. У детей младше 5 лет назначать ципрофлоксацин** по решению врачебного консилиума ввиду отсутствия альтернативного АБП.
Стратегия антибиотикотерапии P. aeruginosa инфекции при МВ
Эрадикация Pseudomonas aeruginosa при первичном высеве
При отсутствии у пациента клинически значимых респираторных симптомов, при минимальных структурных изменениях в лёгких и при условии проведения бактериологического мониторинга не реже 4-х раз в год рекомендуется проведение одного из 2-х режимов антибактериальной терапии с целью эрадикации P. aeruginosa для увеличения продолжительности жизни и профилактики снижения функции легких для всех возрастов пациентов [10,11,31]:
- ингаляции тобрамицина** в виде раствора 300 мг х 2 раза в день или в виде капсул с порошком для ингаляций (обе лекарственные формы противопоказаны для детей до 6 лет) 112 мг х 2 раза в день в течение 28 дней [1,2,5,21,171,172,173],
возможна комбинация с ципрофлоксацином** (табл.13) в течение 3-х недель [1,2,21,89,171,172,173,176,202].
или
- комбинация ингаляционного колистиметата натрия (1млн. ЕД (80 мг) х 2 раза в день у детей младше 8-10 лет, 2 млн. ЕД (160 мг) х 2 раза в день у пациентов 8-10 лет и старше) [176] в течение 3-х месяцев в сочетании с ципрофлоксацином** (табл.13) per os из расчета 30-40 мг/кг/сутки в два приёма в течение от 3 недель до 3-х месяцев в зависимости от возраста [2,21,176,202].
Комментарии: в настоящее время безопасность и эффективность ингаляционного тобрамицина** доказана у детей с 6-месячного возраста [208].
Колистиметат натрия применяется без возрастных ограничений.
В случае использования ингаляционного антибиотика впервые, первая ингаляция должна проводиться под врачебным наблюдением. При наличии явлений бронхоспазма за 10-15 минут до ингаляции следует использовать бронхолитики.
Через 7 – 14 дней после окончания курса антибактериальной терапии необходимо провести бактериологическое исследование мокроты (глубокого орофарингеального мазка [176]) для оценки эффективности эрадикационной терапии [2].
У стабильных пациентов с более тяжёлым заболеванием лёгких (при наличии сформировавшихся бронхоэктазов, ателектазах, низких функциональных показателях), в отсутствии должного бактериологического контроля (реже, чем 1 раз в 3 месяца) возможно инициирующее длительное применение ингаляций тобрамицина** в непрерывном режиме до 3-6 месяцев (по решению лечащего врача) [176]. Возможно добавление к терапии перорального ципрофлоксацина** в течение 3-4 недель [2]. Курсы рекомендуется проводить 1 раз в 3 мес., при необходимости – чаще.
Доза Колистиметата натрия может быть увеличена до 2 млн. ЕД (160 мг во флаконе) х 3 раза в сутки
При наличии клинически значимых респираторных симптомов, признаков обострения бронхолёгочного процесса, у некомплаентых пациентов рекомендован двухнедельный курс внутривенной комбинированной (два препарата) антисинегнойной терапии с целью эрадикации возбудителя [89,176,202,207].
Комментарии: предпочтение отдаётся комбинации цефтазидима** с аминогликозидами (тобрамицин** или амикацин**). В случае сочетания P. aeruginosa cо S. aureus рекомендуется комбинация меропенема** с тобрамицином** или амикацином** (табл. 13) [89].
Контроль эффективности также показан через 7-14 дней после окончания терапии.
Интермиттирующая и хроническая инфекции P. aeruginosa
При интермиттирующей инфекции P. aeruginosa возможность санации дыхательных путей пациентов с МВ значительно выше, чем при хронической. В многолетних исследованиях показано, что активная антимикробная терапия позволяет предупредить или отсрочить развитие хронической P. aeruginosa инфекции более чем у 80% пациентов с МВ.
Рекомендовано, если эрадикация P.аeruginosa после проведенного курса антибиотикотерапии у пациента с муковисцидозом не произошла, и у пациента развилась хроническая синегнойная инфекция, назначение ингаляционной противосинегнойной терапии (тобрамицин** (капсулы с порошком для ингаляций, раствор для ингаляций) или колистиметат натрия (раствор для ингаляций)) (табл. 14) [289].
Комментарии: позволяет уменьшить риск развития обострений бронхолегочного процесса, степень выраженности респираторных проявлений, сократить число курсов таблетированной или внутривенной антибактериальной терпи и улучшить показатели функции внешнего дыхания [2,89].
Таблица 14. Схема антибактериальной терапии при хронической синегнойной инфекции [2,21,207].
&hide_Cookie=yes)
Примечание: # - применение у детей лекарственного препарата вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний осуществляется по решению врачебной комиссии, с условием подписанного информированного согласия родителей (законного представителя) и ребенка в возрасте старше 15 лет;
# - Офлоксацин – противопоказан детям (до 18 лет);
Противопоказания для остальных ЛС – см. табл.13.