3.1.11 Терапия дыхательной недостаточности
Дыхательная недостаточность — это патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови меньше 80 мм рт.ст. (SpO2 95%) и/или парциальное напряжение углекислого газа больше 45 мм рт.ст.
По времени развития различают острую (нарастание симптомов в течение часов или дней) и хроническую (в течение недель или месяцев) ДН. С клинической точки зрения целесообразно еще выделять острую дыхательную недостаточность на фоне хронической (ОДН на фоне ХДН).
Причина развития хронической ДН у пациентов с МВ - структурные изменения легких, которые развиваются вследствие хронического бронхолегочного процесса и приводящие к снижению абсолютной площади газообмена. Причиной развития ОДН – обострение хронического гнойного бронхолегочного процесса в легких, легочное кровотечение, пневмоторакс. Причиной для развития ОДН могут быть и общими, в частности развитие вирусной пневмонии в разгар эпидемии гриппа.
Другим, важным компонентом в развитии ДН у пациентов с МВ является слабость и утомление дыхательной мускулатуры, очень часто сопровождающие тяжелое течение заболевания.
Рекомендовано проведение оксигенотерапии при PaO2 <55 мм рт.ст. в покое, или при PaO2 <60 мм рт.ст. в покое, но при наличии отеков, полицитемии, легочной гипертензии [128,129].
Комментарии: «золотой» стандарт диагностики нарушений газообмена Исследование кислотно-основного состояния и газов крови (путем забора крови из лучевой артерии - Взятие крови из артерии).
- Оксигенотерапия рекомендована не менее 15-24 часов в день.
- Целевой уровень: SpO2 90-92%.
Рекомендована неинвазивная искусственная вентиляция легких (НИВЛ) при гиперкапнической дыхательной недостаточности у пациентов с МВ [285,286,287]. Цель проведения НИВЛ - нормализация или улучшение газообмена. К положительным эффектам НИВЛ также можно отнести эффект улучшения дренажа мокроты за счет значительного улучшения коллатеральной вентиляции [280,281].
Комментарии: показания к НИВЛ при ОДН (при соблюдении трех условий):
- Тяжелая одышка, участие в дыхании вспомогательных мышц и парадоксальное дыхание.
- Частота дыхания>25 в минуту.
- Респираторный ацидоз (pH<7,35) и гиперкапния (PaCO2>45 мм рт.ст.)
- Выраженная гипоксемия (PaO2/FiO2)<200 мм рт.ст.
Показания для НИВЛ при ХДН:
- PaCO2>55 мм рт.ст.
- PaCO2 50-54 мм рт.ст. и эпизоды ночной гипоксемии.
- PaCO2 50-54 мм рт.ст. и частые госпитализации вследствие повторных обращений.
Подбор режима и параметров НИВЛ очень индивидуально и во много зависит от исходного состояния пациента.
Хроническая дыхательная недостаточность – является показанием для рассмотрения направления пациента на трансплантацию легких (см. раздел 3.4 «Хирургическое лечение»).