3.6 Беременность при муковисцидозе
Планирование беременности у женщин с любым тяжелым экстрагенитальным заболеванием является важным фактором профилактики осложненного течения беременности и залогом успешного её завершения.
Подготовка к беременности должна проводится по трем направлениям:
- Генетическое консультирование с целью уточнения риска рождения ребенка с муковисцидозом (Прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и Прием (осмотр, консультация) врача-генетика повторный).
- Оценка клинического и функционального состояния пациентки:
- весоростовые характеристики,
- показатели респираторной функции,
- инфекция дыхательных путей, - Социальная адаптация (помощь в понимании последствий принятого решения).
Пациентка должна быть осведомлена о возможном взаимном влиянии муковисцидоза и беременности, риске рождения ребенка с муковисцидозом. Принимая во внимание наличие тяжелого недуга у матери, следует уточнить, кто при необходимости, будет оказывать помощь в уходе за ребенком. Существенным моментом при тяжелом течении заболевания является планирование будущего для ребенка.
Во время беременности дыхательная система женщины претерпевает значительные анатомические и функциональные изменения:
Подъем диафрагмы до 4 см;
Снижение ОЕЛ, ФОЕ, ОО;
Увеличение минутной вентиляции;
Рост потребления кислорода;
Гиперсекреция и отек слизистой дыхательных путей (преимущественно в третьем триместре).
Снижение легочных объемов в сочетании с бронхиальной обструкцией (ОФВ1<50%) вызывает закрытие мелких дыхательных путей (<2 мм) во время спокойного выдоха, до достижения легочной системой точки равновесия (т.е. достижения ФОЕ). Ранний экспираторный коллапс приводит к затруднению отхождения мокроты у пациентов с муковисцидозом. В случае выраженных обструктивных нарушений высока опасность развития мукостаза, обострения инфекционного процесса, а также изменения диффузионно-перфузионных отношений и развития артериальной гипоксемии.
Энергетические затраты организма матери и плода, возросшие во время беременности, требуют дополнительного усвоения 300 ккал/сутки. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, приводящая к мальдигестии и мальабсорбции, требует особенного внимания к вопросам питания и заместительной терапии у пациенток с муковисцидозом во время беременности.
Во время беременности увеличивается объем циркулирующей плазмы, что приводит к увеличению частоты сердечных сокращений и ударного объема. Механическое сдавление растущим плодом нижней полой вены вызывает дополнительное увеличение преднагрузки. У пациенток, страдающих тяжелой легочной патологией, это может привести к развитию легочной гипертензии, перегрузке правых отделов сердца, развитием сердечной недостаточности [356,357].
Факторы риска жизнеугрожающих осложнений
Наиболее значимым фактором, снижающим показатели выживаемости у родивших женщин, является инфицирование дыхательных путей Burkholderia cepacia complex.
Другими факторами, определяющими неблагоприятный прогноз при беременности у пациентки с муковисцидозом, являются:
Снижение ОФВ1 менее 50% от должного.
Низкий нутритивный статус пациентки, прибавление беременной в весе менее 4,5 кг.
Легочная гипертензия.
Инфицирование дыхательных путей Burkholderia cepacia complex.
Сахарный диабет [358].
Для определения риска рождения ребенка с муковисцидозом, рекомендовано провести генетическое исследование (Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене CFTR (муковисцидоз) в крови) будущего отца ребенка, так как в случае выявления у него мутации в гене CFTR, риск рождения больного ребенка составит 50% [356].
Комментарий: следует также сообщить пациентке, что даже если результат анализа по выявлению наиболее частых мутаций отрицательный, остается риск носительства вторым родителем ребенка неизвестной мутации. В этом случае необходимо дальнейшее генетическое исследование гена МВТР. Если второй родитель не является носителем мутации муковисцидоза, то ребенок будет облигатным носителем одной из мутаций матери, фенотипически здоровым.
Пациенток с МВ, планирующих беременность, рекомендовано вести мультидисциплинарной командой специалистов в связи с тем, что беременность является дополнительной нагрузкой при имеющемся хроническом заболевании, кроме того, необходимо тщательно подбирать лекарственные препараты для терапии МВ с учетом их эффективности для женщины и безопасности для плода [356].
Комментарий: наряду с наблюдением и лечением у врача-пульмонолога самое пристальное внимание следует уделить оценке нутритивного статуса. Обязателен прием (осмотр, консультация) врача-диетолога. При необходимости назначается лечебное питание.
Оптимизации состояния здоровья (подавление хронической инфекции, улучшение функции внешнего дыхания, компенсация сахарного диабета, адекватное питание и нормализация процессов пищеварения) повышает шансы на скорое наступление беременности и является профилактикой обострения болезни, что позволяет снизить медикаментозную нагрузку в первом триместре, в период органогенеза.
Лечение муковисцидоза во время беременности
Рекомендовано адекватное (в полном объеме) лечение муковисцидоза у пациенток с беременностью, что является основным методом профилактики осложненного течения беременности и лечения фетоплацентарной недостаточности [356].
Комментарии: особенности физиологической адаптации к беременности, увеличивающие нагрузку на системы дыхания, кровообращения, требующие увеличения энергетических затрат организма матери, определяют необходимость значительного расширения программы лечения этой группы пациенток [356].
Необходимо максимально увеличить калораж суточного рациона беременных, используя высококалорийные пищевые добавки, продолжать заместительную ферментную терапию и при необходимости антацидную терапию. В связи с высокой степенью проникновения блокаторов Н2-рецепторов через плацентарный барьер, рекомендовано заменить их игибиторами протонной помпы.
Рекомендовано при необходимсти назначения лекарственной терапии беременным пациенткам с МВ осуществлять выбор ЛС в соответствии с классификацией фармакологических препаратов по степени возможного риска для плода с целью предупреждения фетотоксических эффектов [356,359].
Комментарии: классификация лекарственного ущерба для плода:
Категория А - Риск мало вероятен;
Категория В - В испытаниях на животных препарат безвреден; клинические испытания не проводились;
Категория С - В испытаниях на животных доказан потенциальный риск для плода; клинические испытания не проводились;
Категория D - Доказан потенциальный риск для плода; клинический эффект препарата превышает потенциальный риск для плода;
Категория X - Риск для плода доказан и превышает лечебное действие препарата.
Из перечисленных групп только препараты группы Х полностью исключаются во время беременности.
Накапливается положительный опыт применения таргетной терапии при беременности [360]. Тем не менее, исследования на настоящее время еще продолжаются [361,362]. В Инструкциях к зарегистрированным в России препаратам для таргетной терапии беременность не является противопоказанием.
Для лечения хронического инфицирования дыхательных путей золотистым стафилококком и неферментирующей Грам-отрицательной палочкой (преимущественно синегнойная инфекция) во время беременности, необходимо активно продолжать таблетированную, внутривенную и ингаляционную антибактериальную терапию.
К противомикробным препаратам системного действия категории В относятся все препараты из группы пенициллинов и цефалоспоринов, а также меропенем**, азитромицин**, эритромицин, азтреонам (противопоказания: гиперчувствительность)
К противомикробным препаратам системного действия категории С относятся все препараты из группы фторхинолонов, сульфаниламидов, а также имипенем/циластин**, кларитромицин**, гентамицин**, ванкомицин**, линезолид** (противопоказания: гиперчувствительность).
К противомикробным препаратам системного действия категории D относятся все препараты из группы тетрациклинов, аминогликозидов, кроме гентамицина**, а также сульфаниламиды в поздние сроки беременности.
Ингаляционная форма терапии приобретает особенное значение во время беременности, так как позволяет доставлять препараты в бронхиальное дерево, в меньшей степени повышая пороговую концентрацию в крови.
Женщины, инфицированные неферментирующей Грам-отрицательной флорой, нуждаются в проведении нескольких курсов внутривенной антибактериальной терапии за время беременности с учетом возможного риска для плода. Чаще всего применяются цефтазидим**, цефепим**, меропенем** (противопоказания: гиперчувствительность) [356,359].
Кинезитерапия пациенток с муковисцидозом во время беременности
При беременности пациенткам с МВ рекомендовано максимально интенсифицировать применение муколитических препаратов и кинезитерапии (дыхательные упражнения дренирующие, лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы) для сохранения дренажных функций бронхиального дерева [356,359].
Комментарии: ежедневные занятия кинезитерапией следует продолжать и во время беременности. Дыхательные упражнения не должны вызывать утомления или одышки, порядок их выполнения следует приспосабливать к индивидуальным особенностям пациентки. Необходимо обеспечить возможность выполнения дыхательных упражнений при различных положениях тела (сидя или лежа). Этим требованиям соответствуют такие техники кинезитерапии, как цикл активного дыхания и аутогенный дренаж. Терапия, с помощью дыхательных тренажеров, создающих вибрации бронхиальной стенки и/или положительное давление на выдохе, в том числе, с контролем и регулированием этого давления (специальные маски, Тренажер дыхательный с переменным положительным давлением на выдохе (флаттер) и др.); позволяет увеличить дренажный эффект выполняемых дыхательных упражнений.
Ежедневные физические упражнения также улучшают дренаж бронхиального дерева, однако физическая нагрузка не должна быть максимальной, так как на фоне понижения ФОЕ и повышения потребления кислорода существует опасность развития кислородного голодания для плода. В качестве динамических упражнений можно рекомендовать плавание, гимнастику. В комплекс гимнастики необходимо включить упражнения по укреплению мышц тазового дна [363].
Роды
Беременным с МВ рекомендовано плановое родоразрешение (программированные роды) вследствие наличия тяжелого экстрагенитального заболевания, обуславливающего риск развития осложнений и возникновения необходимости экстренного оказания акушерских пособий [356,359,364].