только для медицинских специалистов

Раздел 3 / 10

Страница 11 / 27

Целиакия

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано всем пациентам с подозрением на целиакию с диагностической целью и при динамическом/диспансерном наблюдении проведение комплексного обследования, включающего в себя оценку:

антропометрических показателей (Измерение роста, Измерение массы тела, при необходимости - Измерение окружности головы) (возможные отклонения: недостаточность питания, отставание в росте, микроцефалия);
соматического статуса (Визуальный осмотр терапевтический, Пальпация терапевтическая, Аускультация терапевтическая, Перкуссия терапевтическая);
неврологического статуса (при необходимости);

(проводятся в рамках приема (осмотра, консультации) врача-педиатра/врача общей практики (семейного врача) и/или врача-гастроэнтеролога и/или врача-диетолога первичных и повторных), при необходимости – приема (осмотра, консультации) врача-невролога первичного и повторных) [13].

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Серологическая диагностика

Целиакия характеризуется появлением в сыворотке специфичных антител, к которым относятся антитела к тканевой трансглютаминазе (anti-tTG), антитела к эндомизию (EMA), антитела к деамидированным пептидам глиадина (anti-DPG). Диагностически значимым является выявление антител класса IgА, образующихся в слизистой оболочке кишечника.

Рекомендуется определение содержания антител к тканевой трансглютаминазе в крови (иммуноглобулина класса А (IgA) пациентам с подозрением на целиакию и исследование уровня иммуноглобулина А в крови при первичном серологическом обследовании пациентов с симптомами целиакии с целью скрининга заболевания [13,16,23].

Комментарий: антитела к тканевой трансглютаминазе (anti-tTG) определяют иммуноферментными методом. Метод характеризуется высокой чувствительностью (98 %), что позволяет использовать его в качестве первичного серологического скрининга с целью отбора серопозитивных пациентов для дальнейшего проведения эндоскопического исследования. Специфичность метода также весьма высока, однако иногда наблюдается незначительное повышение титра антител к тканевой трансглютаминазе у пациентов с аутоиммунными и онкологическими заболеваниями, патологией печени и сердечно-сосудистой системы, у детей с персистирующей герпетической инфекцией, распространенным атопическим дерматитом, буллезным эпидермолизом, что определяет необходимость оценки результатов серологического исследования в контексте с клинической ситуацией. Изолированное повышение антител к тканевой трансглютаминазе IgG у пациента с нормальной концентрацией IgA в сыворотке не является специфическим маркером целиакии и определяет необходимость более углубленного диагностического поиска [16,23,28].

Исследование уровня иммуноглобулина А проводят с целью исключения ложноотрицательных результатов серологического исследования у пациентов с селективным дефицитом IgA [16,23].

Для экспресс-диагностики целиакии в настоящее время разработаны быстрые тесты (POC tests) (тканевая трансглутаминаза антитела ИВД, набор, иммунохроматографический анализ, экспресс-анализ), позволяющие в течение 10 минут оценить уровень антител к тканевой трансглютаминазе в капиллярной крови пациентов. В качестве субстрата для определения антител данный метод использует собственную трансглютаминазу, находящуюся в эритроцитах крови. Быстрые тесты могут использоваться в амбулаторных условиях для скринингового исследования и отбора пациентов для дальнейшего обследования при подозрении на целиакию, а также в группах риска.

Для достижения оптимальных результатов в качестве инструмента скрининга POC tests должен иметь высокое отрицательное прогностическое значение, чтобы избежать пропуска случаев. Показано, что быстрые тесты последнего поколения, определяющие суммарные антитела к тканевой трансглютаминазе классов IgA, IgG, IgМ, обладают высокими чувствительностью и специфичностью, сравнимыми с традиционными методами определения (ИФА) [29].

Систематический обзор и метаанализ заключает, что совокупная чувствительность и специфичность современных POC tests в диагностике целиакии очень высоки. Эти характеристики позволяют использовать POC tests в качестве инструмента скрининга целиакии, особенно в районах с ограниченным доступом к лабораторным исследованиям [11].

Тем не менее, положительный результат быстрых тестов требует подтверждения путем выполнения стандартного алгоритма диагностики целиакии, сам по себе не является основанием для постановки диагноза Целиакии или перевода ребенка на безглютеновую диету.

Рекомендуется определение содержания антител к тканевой трансглютаминазе в крови (иммуноглобулинов класса G (IgG)) и антител к деамидированным пептидам глиадина (IgG - anti-DPG) в крови (Определение антител к глиадину и его фрагментам в крови методом иммуноферментного анализа) у пациентов с подтвержденным низким уровнем общего IgA (при селективной недостаточности иммуноглобулина А) с диагностической целью [16,23,30,31].

Комментарии: критерии диагностики селективной недостаточности иммуноглобулина А – согласно клиническим рекомендациям «Первичные иммунодефициты с преимущественной недостаточностью синтеза антител».

Рекомендуется с целью исключения ложноотрицательных результатов пациентам с подозрением на целиакию и с низким уровнем антител к тканевой трансглютаминазе в крови (иммуноглобулина класса А (IgA)) (<, чем трехкратное повышение относительно верхней границы нормы) и с нормальными показателями антител к эндомизию в крови (иммуноглобулина класса А (IgA)) выполнить определение содержания антител IgA к тканевой транглютаминазе в крови на фоне глютенсодержащей диеты. Интервал проведения исследований 1 - 3 - 6 месяцев [13,16,32].

Комментарии: исследование можно провести в более ранние сроки при появлении у ребенка гастроинтестинальных симптомов, таких, как боли в животе, тошнота, рвота, диарея, изменении поведения и самочувствия.[32]. Повышение антител к трансглутаминазе в динамике и/или появление симптомов является показанием к проведению эндоскопического исследования (эзофагогастродуоденоскопия) с забором биоптатов слизистой двенадцатиперстной кишки (биопсия тонкой кишки эндоскопическая), прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала четвертой категории сложности без применения декальцинации (см. подраздел 2.4).

Рекомендуется пациентам с симптомами, характерными для целиакии, при выявлении значительного повышения содержания антител к тканевой трансглютаминазе IgA (более, чем в 10 раз превышающего верхнюю границу нормы) дополнительное определение содержания антител к эндомизию в крови (класса А (IgA) с диагностической целью [16,28,32].

Комментарий: в такой ситуации проведение эндоскопического исследования (эзофагогастродуоденоскопия) с забором биоптатов слизистой двенадцатиперстной кишки (биопсия тонкой кишки эндоскопическая) в большинстве случаев не требуется. Возможно ее проведение в индивидуальном порядке по согласованию врача и законных представителей и ребенка старше 15 лет [16,23,28].

Антитела к эндомизию (EMA) в качестве своего субстрата также имеют тканевую трансглютаминазу, расположенную в межклеточном веществе, окружающем гладкомышечные элементы собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки. EMA определяются методом непрямой иммунофлуоресценции. Метод полуколичественный, имеет высокую чувствительность и специфичность, однако требует специального оборудования, а оценка результатов исследования является субъективной и зависит от квалификации специалистов.

Рекомендуется рассмотреть определение содержания антител к эндомизию в крови (иммуноглобулина класса А (IgA)) в качестве дополнительного серологического маркера пациентам с подозрением на целиакию при низких уровнях антител к тканевой трансглютаминазе в крови (иммуноглобулина класса А (IgA)) (<, чем трехкратное повышение относительно верхней границы нормы) с диагностической целью и с целью избежания неоправданного проведения биопсии [13,16,23,28].

Комментарий: в случае позитивного результата ребенка следует направить на эзофагогастродуоденоскопию с забором биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (биопсия тонкой кишки эндоскопическая) с прижизненным патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала четвертой категории сложности без применения декальцинации (см. подраздел 2.4).

Следует отметить, что в реальной клинической практике определение содержания антител к эндомизию в крови (иммуноглобулина класса А (IgA)) малодоступно, кроме того, к результатам исследования следует подходить с осторожностью, т.к. оценка его является субъективной и зависит от квалификации специалистов, что может привести к гиподиагностике целиакии.

Не рекомендуется определение содержания антител к глиадину в крови (нативному глиадину (AGA)) для диагностики целиакии с учетом их низкой чувствительности и специфичности [2,16,23,28].

Комментарии: в настоящее время показано, что антитела к глиадину могут определяться у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, различными вариантами пищевой аллергии и даже у части здоровых людей [14,15,16,17,23].

Более специфичным маркером целиакии, по сравнению с АGА, могут быть антитела к деамидированным пептидам глиадина (anti-DPG). Антитела к деамидированным пептидам глиадина по чувствительности и специфичности не превосходят anti-tTG и EMA. Anti-DPG (IgG), могут дополнить ценность серологической диагностики, особенно у детей младше 2 лет в случае дефицита общего IgA и отрицательном результате теста на anti-tTG (IgA) [22,23,28].

У пациентов с иммунодефицитными состояниями целиакия может протекать без повышения уровня специфических антител, в т.ч. класса IgG. При выполнении соответствующего диагностического алгоритма, тщательном анализе клинических данных, результатов морфологической и генетической диагностики может быть выставлен диагноз серонегативной целиакии [33,34].

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Золотым стандартом в диагностике целиакии у детей является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с одновременным проведением биопсии двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопии и патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала двенадцатиперстной кишки.

В большинстве случаев эндоскопическая картина двенадцатиперстной кишки у детей с целиакией не имеет каких-либо типичных признаков. Заподозрить целиакию при проведении ЭГДС можно на основании таких макроскопических признаков, как уплощение или исчезновение циркулярных складок слизистой двенадцатиперстной кишки, появление поперечной исчерченности складок, ячеистого рисунка или микронодулярной структуры слизистой [35,36] (рис. 3). При этом важно учитывать, что эти признаки могут наблюдаться и при других заболеваниях.

Рис. 3. Эндоскопические признаки целиакии

Макроскопическая картина слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки может оставаться нормальной у 43 % детей с целиакией, что не позволяет использовать эндоскопическое исследование в качестве основного диагностического метода [37]. Повысить диагностическую ценность эндоскопии у пациентов с целиакией стало возможным с использованием современных эндоскопических технологий имеющих высокую разрешающую способность (NBI, zoom, имерсионная техника) [38,39,41].

Биопсия (биопсия двенадцатиперстной кишки эндоскопическая) при проведении эндоскопии с последующим патолого-анатомическим исследованием является, в большинстве случаев, обязательной для подтверждения диагноза целиакии. Забор достаточного количества биоптатов в процессе эндоскопического исследования является необходимым для качественной морфологической диагностики целиакии в связи с тем, что при заболевании может наблюдаться очаговая атрофия слизистой тонкой кишки, в подобном случае единственный биоптат, взятый из двенадцатиперстной кишки, может не выявить наличие характерных для целиакии гистологических изменений [41,42,43].

С учетом имеющихся данных о наличии изолированной атрофии слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки у пациентов с целиакией, забор биоптата из этой зоны является необходимым в процессе эндоскопического исследования [44].

Учитывая очаговость атрофических изменений, следует брать не менее 4 биоптатов из дистальной части 12-перстной кишки и 1-2 биоптата из луковицы 12-перстой кишки [45]. Взятие биоптата из луковицы 12-перстной кишки позволяет диагностировать целиакию у 9,3 - 13 % больных, у которых в дистальной части 12-перстной кишки характерные гистологические изменения отсутствуют [46,47].

В реальной клинической практике количество биоптатов редко достигает рекомендуемых 5-6 [14].

Согласно данным исследований, при отсутствии возможности проведения анестезии и/или удовлетворительном качестве биоптата и/или использовании микроскопии высокого разрешения, рассматривается проведение биопсии из меньшего количества точек (2-4) [48,49] с последующим контрольным исследованием при необходимости. Следует хотя бы один из биоптатов брать из луковицы двенадцатиперстной кишки, т.к. имеются наблюдения, что у 9–13 % пациентов атрофия ворсин наблюдалась только в данном отделе [50].

Комплекс морфологических изменений слизистой тонкой кишки, свойственных целиакии, включает: увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ), различную степень атрофии ворсинок и гиперплазию крипт.

Для патолого-анатомической (патоморфологической, гистологической) диагностики используется модифицированная шкала Marsh [52] (см. раздел 1.5).

Для диагностики целиакии необходимо междисциплинарное взаимодействие. Для правильной интерпретации патолого-анатомической (гистологической) картины врач-патологоанатом должен располагать анамнестическими, клиническими, эндоскопическими и лабораторными данными [56,58,61].

Направление биоптата на патолого-анатомическое исследование должно включать следующую информацию:

- места взятия биопсии и количество биоптатов;

- точное время фиксации биоптатов;

- является ли биопсия диагностической или исследование проводится с целью динамического наблюдения (например, после назначения безглютеновой диеты);

- проводилась ли ориентация биоптатов в эндоскопическом кабинете;

- краткие данные анамнеза (включая информацию о том, находился ли пациент на глютен-содержащей или безглютеновой диете);

- краткие клинические данные, включая результаты серологического исследования;

- вопросы патологоанатому.

Для правильной интерпретации данных патолого-анатомического заключения и постановки окончательного диагноза гистологический протокол должен содержать следующую информацию:

- патолого-анатомическое описание должно быть сделано отдельно для биоптатов из дистальной части и луковицы 12-перстной кишки;

- ориентация биоптатов;

- форма и высота ворсин;

- соотношение высоты ворсин и глубины крипт;

- количество МЭЛ на 100 энтероцитов;

- гистологическая оценка по классификации Marsh-Oberhuber или др.;

- заключение, содержащее выводы о наиболее вероятном диагнозе или спектре диагнозов и, при необходимости, рекомендации проведения дополнительных исследований.

В том случае, если после проведения гистологического исследования диагноз остается не ясным, целесообразна организация междисциплинарного обсуждения при участии врача-гастроэнтеролога и врача-патологоанатома [56].

Выявление при микроскопическом исследовании 2, 3A-C типов повреждения, является достаточным основанием для диагностики целиакии у серопозитивных пациентов, даже при отсутствии у них клинических проявлений заболевания.