Рекомендуется пациентам с подтвержденным диагнозом целиакии в ходе первичного обследования проводить комплекс лабораторно-инструментальных исследований, с целью выявления дефицитных состояний, исключения часто ассоциированных с целиакией аутоиммунных и эндокринных заболеваний:
- Клинический осмотр и антропометрические исследования (измерение роста, массы тела);
- Общий (клинический) анализ крови развернутый;
- Анализ крови биохимический общетерапевтический: Исследование уровня общего белка в крови, Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, Определение активности аланинаминотрансферазы в крови, Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, Определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, Определение активности щелочной фосфатазы в крови, Исследование уровня общего кальция в крови, Исследование уровня ионизированного кальция в крови, Исследование уровня неорганического фосфора в крови, Исследование уровня железа сыворотки крови, Исследование уровня ферритина в крови, Исследование уровня 25-OH витамина Д в крови, Исследования уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови, Определения уровня витамина B12 (цианокобаламин) в крови, Исследование уровня триглицеридов в крови, Исследование уровня холестерина в крови, Исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, Исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности при выявлении повышения концентрации холестерина. Исследование уровня глюкозы в крови;
- Исследование гормонов тиреоидного профиля: Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, Исследование уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, Определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови, Исследование уровня тиреоглобулина в крови Определение содержания антител к тироглобулину в сыворотке крови);
- Копрологическое исследование;
- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное);
- Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез;
- Ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное (УЗИ органов малого таза) у девочек старше 12 лет;
- Рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника (1 раз в 2 года);
- Консультация специалистов по показаниям: прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога первичный и повторный, прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога детского первичный и повторный, прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога первичный и повторный, прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный и повторный и проч. [13,16].
Рекомендуется селективное проведение нагрузки глютеном пациентам с неподтвержденным диагнозом целиакии, находящимся на безглютеновой диете, когда есть сомнения в первоначальном диагнозе, а также пациентам, у которых до начала безглютеновой диеты не было обнаружено антител, специфичных для целиакии с целью окончательной верификации диагноза [16].
Комментарии: от пробы следует воздержаться в периоды интенсивного роста ребенка [32].
В процессе проведения нагрузки глютеном целесообразно не включать в рацион ребенка хлеб (печенье, выпечку), так как, в случае подтверждения диагноза целиакии, повторно запретить употребление этих продуктов ребенку будет очень трудно.
Провокационный тест (нагрузка глютеном)
Современные протоколы диагностики целиакии не включают в себя проведение повторных патолого-анатомических исследований, а также выполнение нагрузки глютеном. Однако на практике приходится сталкиваться с пациентами, которым безглютеновая диета была начата при отсутствии серологического и морфологического подтверждения заболевания или результаты первичного обследования позволяют усомниться в правильности диагноза. В таком случае нагрузка глютеном является единственным методом, позволяющим подтвердить диагноз.
Уточнение диагноза у пациентов с наличием аллелей HLA-DQ2 и/или DQ8 позволяет после введения глютена/глютенсодержащих продуктов в рацион оценить симптомы, исследовать уровень специфических аутоантител и провести патолого-анатомическое (гистологическое) исследование.
Глютеновая проба должна проводиться строго под наблюдением врача-гастроэнтеролога [32].
Ежедневная доза при проведении провокации должна быть не менее 10 г глютена [32], что соответствует 150 г муки или 200 г пшеничного хлеба. В настоящее время считается, что прием глютена в количестве 10-15 г/день в течение 3-6 месяцев может вызвать изменения тонкого кишечника у большинства детей с целиакией [32].
Порошок глютена в российских условиях малодоступен. Поэтому практически в наших условиях следует давать пациенту ежедневно 1 порцию (примерно 250 г) манной каши или пшеничных макарон/вермишели.
С целью избежать ненужного воздействия глютена у детей с ранней реакцией на провокационный тест рекомендуется Определение содержания антител к тканевой трансглютаминазе в крови (IgA) проводить через 1 месяц после начала лечения, и далее – каждые три месяца во время ежедневного приема глютена в течение 12 месяцев [32].
Рекомендовано при появлении симптомов, указывающих на вероятное наличие целиакии у детей с подозрением на целиакию во время проведения провокационного теста (нагрузки глютеном), обследование провести в более ранние сроки. В дальнейшем по показаниям проводится биопсия двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопии и патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала двенадцатиперстной кишки с целью своевременной диагностики и во избежание подвергания пациентов излишнему дискомфорту [32].
Рекомендовано у детей с подозрением на целиакию во время проведения провокационного теста (нагрузки глютеном), в случае отрицательных результатов серологического и патолого-анатомического обследования, проведенных через 6 месяцев глютеновой нагрузки, перевести на общий стол. Однако, необходимо продолжить динамическое наблюдение за ребенком, получающим глютен-содержащие продукты, в течение 2 лет в связи с тем, что патолого-анатомические и клинические проявления целиакии могут проявиться гораздо позже – с целью исключения/подтверждения диагоза [32].
Рекомендовано детям с подозрением на целиакию при отсутствии симптомов и/или специфических для целиакии аутоантител после 1 года приема глютена, разрешить нормальную глютенсодержащую диету. В дальнейшем, контрольные обследования с измерением специфических аутоантител (определение антител к тканевой трансглютаминазе) проводить ежегодно или раз в два года. При наличии симптомов, наводящих на мысль о наличии у пациента целиакии, рекомендуется более раннее обследование. С целью избежания неоправданных диетологических вмешательств и, с другой стороны, чтобы не упустить заболевание [32].