Целиакия

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

5.2 Диспансерное наблюдение при установленном диагнозе целиакии

За пациентами с целиакией устанавливается пожизненное диспансерное наблюдение.

Рекомендуется: наблюдение пациента врачом-педиатром (Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-педиатра) и/или врачом-гастроэнтерологом (прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный и повторные) и, при возможности, врачом-диетологом (прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный и повторные), имеющим опыт работы с пациентами с целиакией с целью контроля состояния, своевременной коррекции терапии, в т.ч. диетотерапии, определения показаний и назначения обследования [13,16,116].

Комментарии: наблюдение осуществляется до перевода пациента во взрослую сеть, далее – пожизненно «взрослыми» специалистами.

Рекомендуется следующая кратность проведения диспансерных осмотров ребенка (прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога и/или Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-педиатра) с установленным диагнозом целиакии:

после установления диагноза в течение первого года после диагностики, как правило, – 1 раз в 3-6 мес.,
далее, при нормализации клинических симптомов и серологических показателей – в среднем, – 1 раз в год с целью контроля состояния, своевременной коррекции терапии, в т.ч. диетотерапии, определения показаний и назначения обследования [13].

Комментарии: при необходимости (сохранении симптомов, недостаточности питания, дефицитных состояниях, отсутствие положительной динамики серологических исследований и т.п.) – чаще.

С учетом высокой чувствительности и специфичности современной серологической диагностики, а также доказанной корреляции уровня антител со степенью энтеропатии, ведущее значение в процессе наблюдения за пациентами с установленным диагнозом играет динамическое определение содержания антител к тканевой трансглютаминазе в крови [1,17].

Рекомендуется: Определение содержания антител к тканевой трансглютаминазе в крови (исследование уровня anti-tTG IgA или anti-tTG IgG при подтвержденном дефиците общего уровня IgA) в течение первого года после установления диагноза дважды - через 3 (6) и 12 месяцев с целью серологического контроля активности заболевания [13].

Рекомендуется: ежегодное Определение содержания антител к тканевой трансглютаминазе в крови (anti-tTG IgA или anti-tTG IgG при подтвержденном дефиците общего уровня IgA) после нормализации уровня антител с целью объективного контроля за соблюдением БГД [16].

Не рекомендуется проведение контрольного эндоскопического исследования (эзофагогастродуоденоскопия) с забором биоптатов слизистой двенадцатиперстной кишки (биопсия двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопии и патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала двенадцатиперстной кишки (прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала четвертой категории сложности без применения декальцинации) при нормализации уровня антител к тканевой трансглютаминазе в течение года после установления диагноза и четкой положительной клинической динамике (исчезновение кишечных и внекишечных проявлений целиакии, нормализация параметров физического развития) с целью исключения ненужных инвазивных дорогостоящих вмешательств [1].

Рекомендуется проведение контрольного эндоскопического исследования эндоскопического исследования (эзофагогастродуоденоскопия) с забором биоптатов слизистой двенадцатиперстной кишки (биопсия двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопии и патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала двенадцатиперстной кишки (прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала четвертой категории сложности без применения декальцинации) в случае стойкого сохранения повышенного уровня антител к тканевой трансглютаминазе и эндомизию или персистенции симптоматики, несмотря на проводимую диетотерапию с целью оценки степени повреждения слизистой оболочки кишки [13,16].

Комментарий: проводится в компетентной медицинской организации.

Рекомендуется на каждом этапе диспансерного наблюдения проводить комплекс клинико-лабораторных исследований с целью контроля состояния, своевременной коррекции терапии, в т.ч. диетотерапии, определения показаний и назначения более углубленного обследования:

Клинический осмотр и антропометрические исследования (измерение роста, массы тела) – всем пациентам, в среднем - 1 р./год;
Исследования общего (клинического) анализа крови развернутого всем пациентам, в среднем, - 1 р./год;
Анализ крови биохимический общетерапевтический: Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, Определение активности аланинаминотрансферазы в крови, Исследование уровня ферритина в крови - в среднем, ежегодно, Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, Определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, Определение активности щелочной фосфатазы в крови, Исследование уровня общего кальция в крови, Исследование уровня ионизированного кальция в крови, Исследование уровня неорганического фосфора в крови, Исследование уровня железа сыворотки крови, Исследования уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови, Определения уровня витамина B12 (цианокобаламин) в крови, Исследование уровня триглицеридов в крови, Исследование уровня холестерина в крови – опционно, по показаниям;
Исследование уровня 25-OH витамина Д в крови - в среднем, ежегодно;
Исследование гормонов тиреоидного профиля: Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, Исследование уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, Определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови – в среднем, ежегодно, Исследование уровня тиреоглобулина в крови, Определение содержания антител к тироглобулину в сыворотке крови – по показаниям;
Копрологическое исследование – в среднем, ежегодно;
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) – по показаниям;
Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез – в среднем, 1 р./год;
Ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное (УЗИ органов малого таза) у девочек старше 12 лет - по показаниям, в среднем 1р./год;
Рентгеноденситометрию поясничного отдела позвоночника (1 раз в 2 года) – по показаниям;
Консультацию специалистов по показаниям: Прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога первичный и повторный (в т.ч., с целью оценки необходимости скрининговых исследований на предмет дебюта сахарного диабета), Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога детского первичный и повторный, Прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога первичный и повторный, Прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный и повторный и проч. [13,16].

6. Организация оказания медицинской помощи

Пациентам с целиакией, в зависимости от необходимости, может быть оказана медицинская помощь любого вида, условия, формы, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-гастроэнтерологом, врачом-диетологом, врачом-педиатром и иными врачами-специалистами.

Диагностика целиакии может проводиться в амбулаторных условиях:

- пациентам с моносимптомным/бессимптомным течением целиакии при наличии диагностических возможностей (проведение ЭГДС, серологическая диагностика, HLA-типирование);

- когда диагноз можно установить без проведения патолого-анатомического (гистологического) исследования согласно протоколам ESPGHAN 2012-2019 гг. Однако окончательное заключение по диагнозу должен вынести специалист, обладающий опытом ведения пациентов с этой патологией.

Показаниями для госпитализации пациентов с целиакией или подозрением на нее являются:

- необходимость выполнения сложных инвазивных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;

- необходимость проведения диагностики, лечения, реабилитации в стационарных условиях;

- при наличии помимо симптомов целиакии сопутствующей патологии или осложнений и др., требующих стационарного обследования [13].

Детям со среднетяжелым и легким течением целиакии при необходимости проведения диагностической программы с комплексом терапии и оценкой эффективности безглютеновой диеты медицинская помощь может быть оказана в условиях дневного стационара. Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь при целиакии и подозрении на нее определяются врачом-гастроэнтерологом, а при его отсутствии, врачом-диетологом, врачом-педиатром (врачом общей практики (семейным врачом).

Показаниями к госпитализации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи являются:

- тяжелый синдром нарушенного всасывания (нарушение водно – электролитного баланса, тяжелая недостаточность питания);

- другие осложнения целиакии, в том числе при наличии сопутствующих заболеваний, тяжелого течения, жизнеугрожающие состояния.

Организация диетического питания пациентов при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с Приложением 3 приказа Минздрава России от 23.09.2020 г. № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием».

Показанием к выписке пациента из медицинской организации является:

завершение курса лечения, или одного из этапов оказания специализированной медицинской (в т.ч. установление диагноза) в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;
отказ пациента или его законного представителя от специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара;
необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам или телемедицинской консультации и/или предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.