Целиакия

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

5.1 Вакцинация пациентов с целиакией

Профилактические прививки проводятся в период ремиссии, целиакия не является противопоказанием для вакцинации.

Пациенты с целиакией имеют повышенный риск инфекций и повторной госпитализации, в т.ч. по причине неполноценного питания, повышенной проницаемости кишечника, гипоспленизма [94], соответственно, проведению вакцинопрофилактики больных целиакией требуется уделять особое внимание.

На сегодняшний день отсутствуют убедительные доказательства о связи вакцинации с последующим развитием целиакии [95].

Противопоказания к вакцинации у пациентов с целиакией не отличаются от противопоказаний в здоровой популяции [95]. В соответствии с нормативными документами, определяющими порядок проведения отбора к вакцинации, любое хроническое заболевание является лишь временным противопоказанием к иммунизации на период обострения [96]. Во время проведения вакцинации пациентам с целиакией следует соблюдать безглютеновую диету.

Рекомендовано проведение профилактической вакцинации пациентам с целиакией в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок с целью профилактики вакциноуправляемых инфекций/осложнений [95].

Комментарии: имеющиеся данные указывают на то, что иммунный ответ на большинство вакцин у детей с целиакией не отличается от такового в популяции в целом, а титры антител достаточно высоки, чтобы обеспечить долгосрочную защиту [94].

Так, например, иммунный ответ на вакцинацию против полиомиелита, дифтерии, столбняка, кори, эпидемического паротита, краснухи, коклюша, гемофильной инфекции, гриппа A (H1N1)09 у детей с целиакией сравним с таковым у детей контрольной группы, соответствующих по возрасту и полу [97,98,99]. Убедительные доказательства в пользу необходимости регулярной проверки концентрации специфических антител к указанным возбудителям у вакцинированных пациентов при последующем наблюдении отсутствуют [32].

Противоречивые данные имеются в настоящее время в отношении эффективности вакцинации пациентов с целиакией против вируса гепатита А (HAV). Ряд исследований подтверждает, что у педиатрической популяции пациентов с целиакией иммунный ответ на вакцину против гепатит А HAV аналогичен таковому у детей контрольной [100]. В то же время, в другом исследовании был определен более низкий иммунный ответ у пациентов с целиакией, вакцинированных против гепатита А [101]. Полученные данные необходимо принимать во внимание при наблюдении за пациентами с целиакией, особенно проживающими в эндемичных по гепатиту А регионах.

В связи с тем, что дикий штамм ротавирусной инфекции был идентифицирован как потенциальный фактор риска развития целиакии [102,103], существует гипотеза, что специфическая профилактика этой вирусной инфекции, затрагивающей желудочно-кишечный тракт, может сыграть положительную роль в профилактике развития целиакии в группах риска. В исследованиях отмечена тенденция к снижению заболеваемости целиакией в когорте вакцинированных лиц в течение 4-6 лет наблюдения после вакцинации [104]. Более длительный период наблюдения (11-14 лет) подтвердил факт значительного снижения риска развития целиакии в детском и подростковом возрасте у получивших специфическую профилактику от ротавирусной инфекции [105].

Рекомендовано провести оценку уровня антител на введенную ранее вакцину для профилактики вирусного гепатита В** (Определение антител к поверхностному антигену (anti-HBs) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, качественное исследование ) у пациентов, независимо от возраста на момент постановки диагноза целиакии с целью оценки наличия иммунного ответа к данной инфекции и коррекции индивидуального плана вакцинации [32,94,106].

Комментарии: многочисленными исследованиями подтверждено значительное снижение иммунного ответа к поверхностному рекомбинантному антигену гепатита В у пациентов с целиакией после проведенной иммунизации [107,108,109,110,111]. Связано ли это с генетической невосприимчивостью организма или с другими факторами, например, употреблением в пищу глютена, пока не выяснено [108].

На сегодняшний день нет прямых указаний на то, что уровень антител к HBsAg требует постоянного мониторинга при дальнейшем наблюдении за пациентом, однако, при сниженном количестве специфических антител (в соответствии с международными стандартами - титр антител < 10 МЕ/л), необходимо проведение ревакцинации [32,94]. Ревакцинация вакциной для профилактики вирусного гепатита В** эффективно вызывает адекватную выработку защитных антител у детей с целиакией [94,107,112,113].

Рекомендовано в дальнейшем ревакцинация против вирусного гепатита В пациентам с целиакией каждые 10 лет, независимо от степени “невосприимчивости” к вакцине с целью профилактики данной инфекции [95].

Поскольку целиакия является самым частым заболеванием, связанным с функциональным гипоспленизмом, пациентам рекомендовано проведение вакцинации против пневмококковой инфекции с профилактической целью [13,16,95].

Комментарии: глобальные практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации демонстрируют важность выполнения профилактической вакцинации не только в соответствии с универсальным графиком прививок, но и указывают на необходимость проведения вакцинации против пневмококковой, а также менингококковой инфекции и Haemophilus influenzae b [114].

5.2 Диспансерное наблюдение при установленном диагнозе целиакии

За пациентами с целиакией устанавливается пожизненное диспансерное наблюдение.

Рекомендуется: наблюдение пациента врачом-педиатром (Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-педиатра) и/или врачом-гастроэнтерологом (прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный и повторные) и, при возможности, врачом-диетологом (прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный и повторные), имеющим опыт работы с пациентами с целиакией с целью контроля состояния, своевременной коррекции терапии, в т.ч. диетотерапии, определения показаний и назначения обследования [13,16,116].

Комментарии: наблюдение осуществляется до перевода пациента во взрослую сеть, далее – пожизненно «взрослыми» специалистами.

Рекомендуется следующая кратность проведения диспансерных осмотров ребенка (прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога и/или Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-педиатра) с установленным диагнозом целиакии:

после установления диагноза в течение первого года после диагностики, как правило, – 1 раз в 3-6 мес.,
далее, при нормализации клинических симптомов и серологических показателей – в среднем, – 1 раз в год с целью контроля состояния, своевременной коррекции терапии, в т.ч. диетотерапии, определения показаний и назначения обследования [13].

Комментарии: при необходимости (сохранении симптомов, недостаточности питания, дефицитных состояниях, отсутствие положительной динамики серологических исследований и т.п.) – чаще.

С учетом высокой чувствительности и специфичности современной серологической диагностики, а также доказанной корреляции уровня антител со степенью энтеропатии, ведущее значение в процессе наблюдения за пациентами с установленным диагнозом играет динамическое определение содержания антител к тканевой трансглютаминазе в крови [1,17].

Рекомендуется: Определение содержания антител к тканевой трансглютаминазе в крови (исследование уровня anti-tTG IgA или anti-tTG IgG при подтвержденном дефиците общего уровня IgA) в течение первого года после установления диагноза дважды - через 3 (6) и 12 месяцев с целью серологического контроля активности заболевания [13].

Рекомендуется: ежегодное Определение содержания антител к тканевой трансглютаминазе в крови (anti-tTG IgA или anti-tTG IgG при подтвержденном дефиците общего уровня IgA) после нормализации уровня антител с целью объективного контроля за соблюдением БГД [16].

Не рекомендуется проведение контрольного эндоскопического исследования (эзофагогастродуоденоскопия) с забором биоптатов слизистой двенадцатиперстной кишки (биопсия двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопии и патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала двенадцатиперстной кишки (прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала четвертой категории сложности без применения декальцинации) при нормализации уровня антител к тканевой трансглютаминазе в течение года после установления диагноза и четкой положительной клинической динамике (исчезновение кишечных и внекишечных проявлений целиакии, нормализация параметров физического развития) с целью исключения ненужных инвазивных дорогостоящих вмешательств [1].

Рекомендуется проведение контрольного эндоскопического исследования эндоскопического исследования (эзофагогастродуоденоскопия) с забором биоптатов слизистой двенадцатиперстной кишки (биопсия двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопии и патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала двенадцатиперстной кишки (прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала четвертой категории сложности без применения декальцинации) в случае стойкого сохранения повышенного уровня антител к тканевой трансглютаминазе и эндомизию или персистенции симптоматики, несмотря на проводимую диетотерапию с целью оценки степени повреждения слизистой оболочки кишки [13,16].

Комментарий: проводится в компетентной медицинской организации.

Рекомендуется на каждом этапе диспансерного наблюдения проводить комплекс клинико-лабораторных исследований с целью контроля состояния, своевременной коррекции терапии, в т.ч. диетотерапии, определения показаний и назначения более углубленного обследования:

Клинический осмотр и антропометрические исследования (измерение роста, массы тела) – всем пациентам, в среднем - 1 р./год;
Исследования общего (клинического) анализа крови развернутого всем пациентам, в среднем, - 1 р./год;
Анализ крови биохимический общетерапевтический: Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, Определение активности аланинаминотрансферазы в крови, Исследование уровня ферритина в крови - в среднем, ежегодно, Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, Определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, Определение активности щелочной фосфатазы в крови, Исследование уровня общего кальция в крови, Исследование уровня ионизированного кальция в крови, Исследование уровня неорганического фосфора в крови, Исследование уровня железа сыворотки крови, Исследования уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови, Определения уровня витамина B12 (цианокобаламин) в крови, Исследование уровня триглицеридов в крови, Исследование уровня холестерина в крови – опционно, по показаниям;
Исследование уровня 25-OH витамина Д в крови - в среднем, ежегодно;
Исследование гормонов тиреоидного профиля: Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, Исследование уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, Определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови – в среднем, ежегодно, Исследование уровня тиреоглобулина в крови, Определение содержания антител к тироглобулину в сыворотке крови – по показаниям;
Копрологическое исследование – в среднем, ежегодно;
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) – по показаниям;
Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез – в среднем, 1 р./год;
Ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное (УЗИ органов малого таза) у девочек старше 12 лет - по показаниям, в среднем 1р./год;
Рентгеноденситометрию поясничного отдела позвоночника (1 раз в 2 года) – по показаниям;
Консультацию специалистов по показаниям: Прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога первичный и повторный (в т.ч., с целью оценки необходимости скрининговых исследований на предмет дебюта сахарного диабета), Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога детского первичный и повторный, Прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога первичный и повторный, Прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный и повторный и проч. [13,16].