Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.
3.1. Неинвазивная вентиляция легких
Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) является вариантом респираторной поддержки без эндотрахеального доступа (через носовые или лицевые маски, шлемы) с использованием всех известных вспомогательных режимов вентиляции. В ряде клинических ситуаций НВЛ имеет неоспоримые преимущества перед традиционной искусственной (инвазивной) вентиляцией легких (ИВЛ), так как приводит к снижению частоты нозокомиальных инфекций, осложнений и летальности.
Основные преимущества и недостатки неинвазивной респираторной поддержки
Преимущества НВЛ:
- отсутствие осложнений при интубации трахеи и длительного нахождения трубки в ней;
- уменьшение частоты нозокомиальных инфекций;
- уменьшение потребности в медикаментозной седации;
- неинвазивная природа процедуры и ее простота;
- возможность более ранней мобилизации пациента;
- экономическая эффективность.
Недостатки НВЛ:
- необходимость активного сотрудничества пациента с медицинским персоналом;
- невозможность применять высокие инспираторные давления;
- отсутствие прямого доступа к дыхательным путям для санации;
- высокий риск аэрофагии;
- высокий риск аспирации содержимого полости рта и желудка;
- мацерация и некрозы кожи в местах прилегания маски;
- гипоксемия при смещении маски;
- конъюнктивиты;
- высыхание слизистой рото- и носоглотки;
- вероятность носовых кровотечений.
3.1.1. Основные показания для проведения неинвазивной респираторной поддержки
Неинвазивную ИВЛ применяют в разные периоды лечения дыхательной недостаточности (ДН):
- для предотвращения интубации (компенсированная ДН);
- в качестве альтернативы инвазивной ИВЛ (декомпенсированная ДН);
- для отлучения от вентилятора после экстубации трахеи;
- для предотвращения реинтубации после экстубации трахеи;
- для предотвращения интубации у пациентов высокого риска при:
- обострении ХОБЛ (при компенсированной ДН);
- кардиогенном отеке легких;
- внебольничной пневмонии у пациентов с ХОБЛ;
- синдроме гиповентиляции при ожирении.
Получены доказательства уровня «А» о снижении летальности и количестве осложнений при раннем использовании НВЛ у этих пациентов. Проведение НВЛ возможно не только в условиях отделения интенсивной терапии, но и в палатах общего профиля и на дому.
НВЛ для лечения ОДН применяют по следующим показаниям:
- острый респираторный дистресс-синдром (как метод респираторной поддержки первой линии). Метод позволяет избежать интубации трахеи у большой части пациентов, успешное применение НВЛ при ОРДС приводит к резкому снижению частоты нозокомиальной пневмонии и летальности. Оценку клинической неэффективности НВЛ при ОРДС осуществляют через 1 час: при снижении отношения PaO2/FiO2 менее 175, десинхронизации с респиратором, нарастании ЧД выше 25-30 в мин, увеличении PaCO2, возникновении ацидоза показана интубация трахеи, инвазивная ИВЛ. Задержка интубации трахеи при неэффективности НВЛ при ОРДС приводит к увеличению летальности;
- паренхиматозная ОДН у больных с иммуносупрессией (онкогематология, СПИД, пневмоцистная пневмония). Применение НВЛ приводит к снижению летальности;
- ушиб лёгких. Применение НВЛ позволяет избежать интубации трахеи; данные о снижении частоты развития пневмонии и летальности отсутствуют;
- ОДН после резекции легкого. НВЛ снижает частоту интубации трахеи и летальность;
- послеоперационная ОДН в абдоминальной хирургии. Критерии оценки эффективности соответствуют таковым при ОРДС; в случае эффективности НВЛ может приводить к снижению летальности и уменьшению продолжительности лечения в ОРИТ
- послеоперационная ОДН после трансплантации органов. НВЛ приводит к снижению количества осложнений, летальности, уменьшению длительности лечения в ОРИТ.
НВЛ для предотвращения реинтубации после экстубации трахеи впослеоперационном периоде следует применять у пациентов групп риска (ожирение, ХОБЛ с гиперкапнией, застойная сердечная недостаточность) до развития послеоперационной ОДН (профилактика ОДН). Использование НВЛ в профилактике ОДН у этих пациентов приводит к снижению частоты развития ОДН и летальности.
Использование НВЛ при развитии послеоперационной ОДН не имеет преимуществ по сравнению с инвазивной ИВЛ, может приводить к задержке интубации трахеи и увеличению летальности, особенно у пациентов высокого риска (ХОБЛ с гиперкапнией, застойная сердечная недостаточность, морбидное ожирение).