3. Респираторная поддержка в паллиативной медицине

3.2.3. Отлучение от ИВЛ

Отлучение больных от ИВЛ должно начинаться как можно раньше, так как каждый дополнительный день ИВЛ значительно повышает риск развития осложнений, особенно вентилятор–ассоциированной пневмонии.

Эффективные методы:

• с помощью перемежающейся принудительной вентиляции легких (ППВЛ). Метод обеспечивает определенный уровень ИВЛ и позволяет больному дышать самостоятельно в промежутках работы респиратора. Постепенно сокращаются периоды ИВЛ и увеличиваются периоды самостоятельного дыхания. Методика не является достаточно безопасной для больного, так как самостоятельное дыхание ничем не поддерживается.
• метод спонтанного дыхания через Т–трубку или вентиляция в режиме «pressuresupport». При этом методе периоды ИВЛ чередуются с сеансами самостоятельного дыхания через Т-вставочный коннектор при работающем респираторе. Обогащенный кислородом воздух поступает из респиратора, предотвращая попадание атмосферного и выдыхаемого воздуха в легкие больного. Даже при хороших клинических показателях первый период самостоятельного дыхания не должен превышать 1–2 ч, после чего ИВЛ следует возобновлять на 4-5 ч для обеспечения отдыха больного. Учащая и увеличивая периоды спонтанной вентиляции, достигают прекращения вентиляции на все дневное время суток, а затем и на сутки. Т-образный метод позволяет более точно определять функциональные показатели легочной функции при дозированном спонтанном дыхании. Он превосходит метод ППВЛ по эффективности восстановления силы и работоспособности дыхательной мускулатуры.
• использование НВЛ, причем уровень успеха данного метода достигает 80% и, кроме того, позволяет уменьшить число осложнений респираторной поддержки и снизить госпитальную летальность.

3.2.4. Уход за больным во время ИВЛ

Больному, находящемуся на ИВЛ, должна быть обеспечена круглосуточная квалифицированная помощь!

• Обращают внимание на состояние полости рта и носа, положение эндотрахеальной трубки, показателей респиратора.
• Осматривают лицо, глаза (реакция на свет, сухость глазного яблока, воспаление и т.д.).
• Проводят тщательное физикальное исследование, обращая внимание на симметричность экскурсии обеих сторон грудной клетки.
• Оценивают все лабораторные и общеклинические показатели, их динамику по сравнению с предыдущим этапом.
• Контролируют дыхательные параметры и при необходимости проводят их коррекцию. Вдыхаемый через эндотрахеальную трубку воздух должен быть подогрет и увлажнен. Вдыхание холодного и сухого воздуха угнетает мукоцилиарный клиренс и способствует распространению легочной инфекции и обструкции дыхательных путей.
• Трахеобронхиальный секрет аспирируют по мере его накопления.
• Необходимо часто менять дыхательные трубки и увлажнители, применять во время ИВЛ дыхательные фильтры.
• Для избегания попадания воздуха в желудок и регургитации, пользуются желудочными зондами небольшого диаметра, поскольку широкие зонды ослабляют функцию сфинктеров пищевода.
• Применяют эндотрахеальные трубки только с мягкими манжетками. Давление в манжетке эндотрахеальной трубки проверяют не реже 2 раз в день, его поддерживают на минимальном эффективном уровне, обычно равном 20 мм рт.ст. Эндотрахеальную трубку, введенную через рот, целесообразно периодически передвигать из одной стороны ротовой полости в другую.
• Ежедневно путем прямой ларингоскопии проводят проверку придаточных пазух носа для раннего выявления в них воспалительных изменений. При смене трубок целесообразно приподнимать головной конец кровати.
• Проведение бактериологического исследования мокроты и трахеобронхиального секрета для своевременного обнаружения проникших в дыхательные пути возбудителей, особенно грамотрицательных бактерий.
• Травмирование трахеи и бронхов во время отсасывания секрета можно уменьшить, предупреждая кашель и перемещение эндотрахеальной трубки в трахее.

Последовательность в уходе за больными, находящимися на ИВЛ.

• Каждые 2-3 ч проводят зондовое питание, на 2-3 мин распускают манжету интубационной трубки с приподнятым головным концом кровати, поворачивают больного с боку на бок или на спину, живот. Большую часть времени больной должен находиться в положении на боку, животе и меньшую (примерно 1/3) – на спине.
• По показаниям применяют глазные капли, обрабатывают полость рта.
• Каждые 4 часа измеряют температуру тела.
• Каждые 6 часов определяют показатели газов крови, КОС, параметры гемодинамики.
• Каждые 8 часов регистрируют баланс жидкостей, ЦВД, определяют плотность мочи, диурез.
• Один раз в сутки осуществляют необходимые лабораторные исследования, рентгенографию грудной клетки по необходимости.
• Необходим постоянный словесный контакт с больным во время ИВЛ. Ему следует объяснять все предстоящие процедуры. Нужно также установить, на что жалуется больной (жажда, боль в горле и т.д.), и по возможности устранить все субъективные причины дискомфорта.
• Во время ИВЛ необходимо проводить активную физиотерапию в области грудной клетки, ингаляционную терапию, дыхательную гимнастику, физические упражнения.
• Тренировка дыхательной мускулатуры путем отключения от респиратора. При ИВЛ нарастает слабость дыхательной мускулатуры, что обусловлено выключением дыхательных мышц, выраженными катаболическими и электролитными нарушениями.

Обеспечение организма калориями (белками) – важнейшая составляющая всего комплекса лечения. С этой же целью применяют инфузионную терапию с включением всех необходимых ингредиентов, в том числе электролитов и растворов, образующих свободную воду.