Семейная средиземноморская лихорадка (Наследственный семейный амилоидоз)

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Для любой формы ССЛ характерны: хроническое, рецидивирующее течение, тяжелое состояние во время приступа и ощущение полного здоровья при ремиссиях различной длительности; стереотипность приступов, различающихся лишь по тяжести и длительности (чаще – 1-4 суток), не оставляющих выраженных анатомических изменений; единство неспецифических сдвигов при лабораторных исследованиях.

Для ССЛ характерны: рецидивирующие эпизоды лихорадки и перитонита, иногда с плевритом, перикардитом, сыпью, артритом, миалгиями. У большинства пациентов ССЛ протекает в виде абдоминальной, реже – торакальной или смешанной формы. Очень редко развивается рецидивирующий асептический менингит Молларе, нарушения мозгового кровообращения. ССЛ может сочетаться с другими иммуноагрессивными заболеваниями: узелковым полиартериитом, геморрагическим васкулитом (пурпура Шенлейна-Геноха), болезнью Бехчета, ювенильным артритом, воспалительными заболеваниями кишечника, рассеянным склерозом, увеитом. Фактором риска развития такого сочетания является мутация в гене MEFV – M694V [19–22].

ССЛ также может протекать с изолированным сакроилеитом, который по своим характеристикам отличается от ювенильного спондилоартрита (более высокие маркеры воспаления, более редкое развитие поражения позвоночника и энтезитов, а также выявление HLA-B27) и ювенильным спондилоартритом [23,24]

При длительном некомпенсированном течении заболевания могут появиться признаки почечной недостаточности в связи с развитием АА амилоидоза.

Поражение почек при ССЛ проходит несколько стадий:

• Преклиническая стадия: амилоид присутствует в интермедиарной зоне и по ходу прямых сосудов пирамидок, развивается отек и очаги склероза. Эта стадия длится 3-5 лет.
• Протеинурическая (альбуминурическая) стадия – амилоид появляется в мезангии, в петлях капилляров, в пирамидах и корковом веществе гломерул, в сосудах. Развиваются склероз и атрофия нефронов, гиперемия и лимфостаз. Почки увеличены в размерах и плотные, матовые, серо-розового цвета. Протеинурия в начале выражена умеренно, может в какой-то период быть преходящей, уменьшаться и увеличиваться, затем становится стойкой (стадия перемежающейся протеинурии). Протеинурия в этой стадии может быть селективной и неселективной. Продолжительность этой стадии 10-13 лет.
• Нефротическая (отечная, отечно-гипотоническая) стадия – амилоидно-липоидный нефроз. Амилоид откладывается во всех отделах нефрона. Развиваются склероз и амилоидоз мозгового слоя, при этом корковый слой без выраженных склеротических изменений. Почки увеличены в размерах, плотные (большая сальная почка). Клинически эта стадия проявляется классическим нефротическим синдромом со всеми его признаками: массивная протеинурия (более 3-5 граммов в сутки), гипопротеинемия с гипоальбуминемией, гиперхолестеринемия, липидурия с отеками до степени анасарки. В мочевом осадке – гиалиновые, а по мере нарастания протеинурии – зернистые цилиндры, микро-, макрогематурия лейкоцитурия без пиелонефрита. Длительность этой стадии до 6 лет.
• Уремическая (терминальная, азотемическая) стадия – амилоидная, «сморщенная почка». Почка уменьшена в размерах, плотная, с рубцами. Развивается хроническая почечная недостаточность, которая мало отличается от ХПН при других хронических заболеваниях почек. Считается, что в отличие от гломерулонефрита, при котором ХПН протекает с полиурией и может сопровождаться уменьшением отеков, при амилоидозе азотемия развивается на фоне низкого артериального давления и нефротического синдрома [25,26].

ХПН в своем развитии проходит несколько стадий:

• Латентная стадия: клинические проявления могут полностью отсутствовать. Изменения могут быть выявлены случайно при обследовании. Иногда пациент может отмечать повышенную утомляемость или общую слабость.
• Компенсированная стадия: чаще возникает общая слабость, утомляемость наблюдается при повседневных физических нагрузках; увеличивается количество выделяемой мочи (полиурия) более 2 литров в сутки; беспокоит учащенное ночное мочеиспускание (никтурия); возникают отеки на лице, в области вокруг глаз.
• Интермиттирующая стадия: развиваются выраженная слабость, постоянная сонливость; возникают тошнота, рвота; сухость во рту и сухость кожных покровов; понижение аппетита; горечь во рту; выраженные отеки на лице; мышечные подергивания ног (синдром беспокойных ног); повышение артериального давления; подкожные кровоизлияния, носовые кровотечения, анемия, связаны с тем, что нарушается система кроветворения в почечной ткани; частые респираторные заболевания.
• Терминальная (декомпенсированная) стадия; отмечаются снижение массы и температуры тела; потеря аппетита; запах ацетона изо рта; диарея, рвота; резкие перемены настроения; выраженный запах мочи от больного; одышка; отечный синдром; выраженная анемия и нарушения свертываемости крови (кровотечения); при значительных нарушениях может возникнуть кома; развивается пневмония воспаления.

Классификация и стратификация стадий ХБП по уровню СКФ представлены в табл. 7 и 8.

Таблица 7. Классификация и стратификация стадий ХБП по уровню СКФ [27].