2.1.3. Лабораторные диагностические исследования
Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого всем пациентам с целью оценки активности заболевания и выявления патологических изменений [44].
Комментарии: при активной атаке ССЛ выявляются: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), возможен тромбоцитоз.
Аналогичные воспалительные изменения показателей общего (клинического) анализа крови наблюдаются при активном течении ЮА, ЮАС, узелкового полиартериита, болезни Бехчета. Однако, в отличие от ССЛ лабораторные показатели нормализуются, как правило, только при назначении ГКС и/или иммунодепрессантов, и/или ГИБП.
Одно-, двух-, трехростковая цитопения может развиваться вследствие токсического влияния нестероидных противовоспалительных препаратов, а также при развитии вторичного гемофагоцитарного синдрома (ГФС), который у пациентов с ССЛ наблюдается редко.
В межприступный период показатели общего (клинического) анализа крови соответствуют референсным значениям.
Картина клинического анализа крови не является специфичной для ССЛ, следовательно, диагностический, дифференциально-диагностический поиск должен продолжаться. В первую очередь необходимо исключать гемобластозы, лимфопролиферативные и онкологические заболевания.
Рекомендуется исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) с определением протромбинового индекса, активности антитромбина III; уровня плазминогена и фибриногена, концентрации Д-димера, уровня растворимых фибринмономерных комплексов в крови, протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, активированного частичного тромбопластинового времени, тромбинового времени в крови, фактора фон Виллебранда всем пациентам с целью оценки состояния системы гемостаза [45–50].
Комментарии: в период атаки ССЛ наблюдается повышение концентрации фибриногена крови; при сочетании ССЛ с узелковым полиартериитом, сЮА – повышение концентрации Д-димера, уровня растворимых фибринмономерных комплексов крови, фактора фон Виллебранда. При развитии ГФС – удлинение протромбинового времени в крови или в плазме, тромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени, снижение протромбинового индекса и концентрации фибриногена крови.
Для УП, болезни Бехчета, пурпуры Шенлейна-Геноха также характеры изменения в коагулограмме по типу гиперкоагуляции.
Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического с определением уровней общего белка, альбумина, общего билирубина, свободного (неконъюгированного) и связанного (конъюгированного) билирубина, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, глюкозы, ферритина, триглицеридов, холестерина, калия, натрия, общего кальция в крови; активности ЛДГ, креатинкиназы, АСТ, АЛТ, ГГТ, амилазы, ЩФ крови, железа сыворотки крови всем пациентам с целью выявления патологических изменений [51–56].
Комментарии: повышение концентрации ферритина, триглицеридов, общего билирубина за счет прямой фракции сыворотки крови, активности АЛТ, АСТ, ЛДГ крови может наблюдаться при вторичном/первичном ГФС, а также токсическом влиянии лекарственных препаратов, онкологическом заболевании, гемобластозе, лимфопролиферативном заболевании, сепсисе, что является основанием для продолжения проведения дифференциального диагноза.
Повышение активности КФК, ЛДГ, АЛТ, АСТ крови свидетельствует в пользу развития воспалительной миопатии.
Повышение концентрации общего белка наблюдается при развитии амилоидоза; снижение концентрации альбумина, общего белка, повышение концентрации холестерина – при развитии нефротического синдрома; повышение концентрации мочевины, креатинина сыворотки крови, снижение скорости клубочковой фильтрации – при развитии почечной недостаточности вследствие амилоидоза.
Рекомендуется определение уровня иммуноглобулинов крови, содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК в сыворотке крови; ревматоидного фактора (РФ), антител к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА), антицентромерных антител в крови, антител к РНК, антител к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦПП) в крови; антинуклеарных антител к Sm-антигену; антител к Scl-70, уровня С3, С4 фракции комплемента всем пациентам с целью исключения первичного иммунодефицита, подтверждения/исключения наличия других ревматических болезней [30,57–59].
Комментарии: при ССЛ концентрация иммуноглобулинов крови М и G, С3, С4 фракций комплемента в пределах нормы или повышены. Концентрация антител к антигенам ядра клетки и ДНК; РФ, АНЦА, антицентромерных антител, антител к РНК, АЦЦП; антинуклеарных антител к Sm-антигену, антител к Scl-70 не повышена. РФ и/или АЦЦП могут выявляться при сочетании ССЛ с серопозитивным ЮА, АНЦА – с узелковым полиартериитом.
При персистенции уртикарных высыпаний необходимо определять антитела к С1Q для исключения гипокомплементарного васкулита.
Рекомендуется определение уровня антистрептолизина-O в сыворотке крови всем пациентам с целью исключения/подтверждения инфицированности β гемолитическим стрептококком группы А [60].
Комментарии: повышение уровня антистрептолизина-O в сыворотке крови свидетельствует об острой или хронической стрептококковой инфекции, которая может провоцировать приступ ССЛ.
Рекомендуется определение уровня СРБ сыворотки крови всем пациентам с целью определения активности заболевания [57–59].
Комментарии: уровень СРБ сыворотки крови значительно повышен при активном течении ССЛ, а также при активном течении ЮА, УП, болезни Бехчета.
Рекомендуется определение антигена HLA-B27 методом проточной цитофлуориметрии всем пациентам с целью подтверждения/исключения генетической предрасположенности к развитию спондилоартропатий [61].
Комментарии: в ряде случаев возможно сочетание с HLA-B27.
Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко, определение альбумина и количества белка в суточной моче всем пациентам с целью исключения болезней почек, других ревматических, неревматических болезней и ятрогенных осложнений, выявления первых симптомов вторичного амилоидоза почек [44,62].
Комментарии: при развитии амилоидоза выявляются: протеинурия, липидурия, в мочевом осадке – гиалиновые, а по мере нарастания протеинурии – зернистые цилиндры и; возможны микро- и макрогематурия, лейкоцитурия при отсутствии пиелонефрита. Поражение почек может развиться при сочетании ССЛ с УП. Пурпурой Шенлейна-Геноха, болезнью Бехчета с типичными изменениями в общем (клиническом) анализе мочи (гематурия, протеинурия, цилиндрурия).
Рекомендуется проведение комплекса исследований функции почек с целью определения степени ее нарушения пациентам с клиническими/лабораторными признаками поражения почек [1,2,5,11,63–65].
Комментарии: проводится расчет скорости клубочковой фильтрации по Шварцу. В норме скорость клубочковой фильтрации у детей от 2 до 18 лет составляет 90-130 мл/мин/1,73м2. Снижение скорости клубочковой фильтрации у пациентов с неконтролируемым течением ССЛ может свидетельствовать о развитии вторичного амилоидоза почек.
Рекомендуется проведение комплекса исследований с целью диагностики и оценки степени тяжести почечной недостаточности пациентам с клиническими/лабораторными признаками нефротического синдрома/почечной недостаточности [1,2,5,11,27,51].
Рекомендуется проведение молекулярно-генетического исследования – комплекса исследований для диагностики криопирин-ассоциированных синдромов всем пациентам с целью подтверждения ССЛ и исключения других аутовоспалительных заболеваний [43,66–68].
Комментарии: для выявления мутаций в гене MEFV проводится частичный или полный анализ гена. Молекулярно-генетическое исследования гена MEFV для подтверждения диагноза ССЛ должно проводиться всем пациентам с лихорадкой с предполагаемым диагнозом. Подавляющее большинство мутаций локализовано в 10 экзоне. Часть патогенных мутаций находится во 2, 3, 5 и 9 экзонах. Желательно проведение полногенного исследования. Возможно ограничиться исследованием только 10 экзона («горячая точка»). Поиск мутаций в генах других моногенных АВЗ должен проводиться при лихорадке, превышающей 4 суток, сопровождающейся уртикароподобной сыпью, развитием конъюнктивита, склерита, нейросенсорной тугоухости, афтозного стоматита, шейной лимфаденопатии и др. симптоматикой, не укладывающейся в типичную картину ССЛ. Определяются мутации генов, отвечающих за развитие периодического синдрома, ассоциированного с мутацией рецептора фактора некроза опухолей (TRAPS), мевалоновой ацидурии (MKD), семейной холодовой крапивницы (FCAS), синдрома Макла-Уэллса (MWS), младенческого мультисистемного воспалительного заболевания (CINCA/NOMID).
Рекомендуется исследование уровня прокальцитонина в крови всем пациентам с целью исключения сепсиса [69].
Комментарии: при сепсисе уровень прокальцитонина крови повышен. При ССЛ без инфекционных осложнений – в пределах референсных значений.
Рекомендуется проведение иммунофенотипирования периферической крови для выявления субпопуляционного состава лимфоцитов (основных) всем пациентам с целью исключения первичного/вторичного иммунодефицита [58,70].
Рекомендуется проведение очаговой пробы с туберкулином (реакция Манту, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении) и исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови всем пациентам с целью исключения инфицированности микобактериями туберкулеза [30,68].