11. ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

11.7. РАННЯЯ ПОСТИНФАРКТНАЯ СТЕНОКАРДИЯ И РЕЦИДИВ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Ранняя постинфарктная стенокардия является вариантом нестабильной стенокардии и требует неотложных лечебных мероприятий. В основе ранней постинфарктной стенокардии может лежать как ретромбоз (частичный или полный) инфаркт-связанной артерии. В ранние сроки после ИМ может отмечаться появление стенокардитических болей, обусловленных ишемией жизнеспособного миокарда в периинфарктной зоне (особенно если не проводилась реперфузионная терапия) или, реже, в других сосудистых бассейнах. Ишемия может быть связана с другой АСБ, иногда расположенной в другой коронарной артерии. Следует дифференцировать раннюю постинфарктную стенокардию от болей, связанных с перикардитом. Ключом к дифференциальному диагнозу может быть характер болей, схожесть их по локализации с болями при ИМ (но, как правило, имеющих меньшую интенсивность), реакция на нитраты. При постинфарктной стенокардии резко увеличивается риск рецидива ИМ, поэтому тактика лечения должна быть активной: всем больным показано проведение коронароангиографии и, при необходимости, реваскуляризация (ЧКВ или АКШ).

У больных в раннем периоде (до 28 дней) инфаркта может развиться рецидив ИМ, приводящий к расширению зоны поражения за счет присоединения нового некроза. Диагноз рецидива ИМ порой затруднителен. В связи с исходными изменениями на ЭКГ, ишемическая динамика может быть не зафиксирована. Рецидив ИМ следует подозревать при повторном ангинозном приступе длительностью не менее 20 мин, сопровождающемся изменением уровня тропонина Т или I, изменениями ЭКГ и появлением новых зон снижения локальной сократимости [272]. Лечение рецидива ИМ проводят по тем же принципам, что и основного ИМ. Предпочтительный способ лечения — экстренное ЧКВ. При невозможности проведения ЧКВ и наличии соответствующих электрокардиографических критериев проводят ТЛТ.

Таблица 31. Рекомендации по лечению ранней постинфарктной стенокардии и рецидива инфаркта миокарда

Рекомендации	Класс	Уровень	Источники
Рекомендуется при возникновении ангинозного болевого приступа длительностью более 20 минут немедленное определение уровня тропонина с последующим определением его через 6 часов. Повышение уровня тропонина на 20 и более % от исходного свидетельствует о развитии рецидива инфаркта миокарда	I	С	273
Рекомендуется проведение коронароангиографии пациентам с ранней постинфарктной стенокардией и рецидивом инфаркта миокарда.	I	С

11.8. ОСТРАЯ АНЕВРИЗМА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ТРОМБОЗ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Аневризма левого желудочка — четко ограниченная истонченная рубцовая фиброзная стенка левого желудочка, сформировавшаяся в результате ИМ. Аневризма — исход неблагоприятного постинфарктного ремоделирования миокарда. Аневризматическая стенка может быть как акинетичной (не двигаться во время сокращения сердца), так и дискинетичной, то есть выбухать во время сокращения сердца. Острая аневризма ЛЖ обычно развивается при обширном ИМ передней стенки ЛЖ, особенно в отсутствие адекватной реперфузионной терапии. Аневризмы при инфарктах нижней локализации встречают в 4 раза реже. При острой аневризме ЛЖ увеличивается вероятность разрыва сердца, а также таких осложнений, как СН, нарушения ритма сердца, перикардит, тромбоз полости ЛЖ, периферические ТЭ. Тактика лечения зависит от ряда факторов и, прежде всего, от размера аневризмы. При небольших асимптомных аневризмах показана консервативная терапия. Основные показания к хирургическому лечению включают тяжелую сердечную недостаточность и/или устойчивые, не поддающиеся лечению желудочковые нарушения ритма. Операция заключается в аневризмэктомии, пластике ЛЖ и в большинстве случаев дополняется АКШ [274].

Пристеночный тромбоз в полости ЛЖ обнаруживают практически всегда при аневризме сердца и не менее чем в половине случаев обширных передних ИМ. В дореперфузионную эру частота тромбоза ЛЖ при переднем ИМ достигала 20–40% [275]. По данным исследования GISSI-3 при использовании ТЛТ частота тромбоза ЛЖ составила 5,1%, у больных с передним ИМ — 11,5%, при других локализациях ИМ — 2,3% [276]. При проведении первичной ЧКВ тромбоз выявляли у 4,3% больных, у больных передним ИМ — 10,4% [277]. Следовательно, реперфузионная терапия в значительной степени снижает частоту тромбозов. Снижение частоты тромбоза ЛЖ при проведении реперфузионной 119 терапии связано с уменьшением размера ИМ, сокращением участков миокарда с нарушением сократимости. Методом диагностики для выявления острой аневризмы и тромбоза в полости ЛЖ являются Эхо-КГ и МРТ. Показанием для назначения антикоагулянтов являются следующие особенности тромба: мобильный (флотирующий) свободный участок, большие размеры (более 2-3см) и выраженная протрузия (выпячивание) тромба в полость ЛЖ, неоднородность структуры, фрагментация тромба. Рекомендуется назначение антагонистов витамина К под контролем МНО (2,0-3,0) больным с тромбозом полости левого желудочка минимум на 6 месяцев [278].

Таблица 32. Рекомендации по лечению тромбоза левого желудочка

Рекомендации	Класс	Уровень	Источники
Показанием для назначения антикоагулянтов являются следующие особенности тромба: мобильный (флотирующий) свободный участок, большие размеры (более 2-3см) и выраженная протрузия (выпячивание) тромба в полость ЛЖ, неоднородность структуры, фрагментация тромба. Рекомендуется назначение антагонистов витамина К под контролем МНО (2,0-3,0) пациентам с тромбозом полости левого желудочка минимум на 6 месяцев.	1	С	128