2.1 Жалобы и анамнез
Обращение к врачу-психиатру пациентов с ОКР связано с дискомфортом преодоления навязчивых мыслей и ритуалов, которые определяют тяжесть этого расстройства. Больные жалуются на трудности в мышлении, связанные с непроизвольным появлением и назойливым присутствием как отдельных стереотипных мыслей, так и аффективно окрашенных воспоминаний, размышлений и опасений (например, богохульных мыслей или страха причинить вред другому человеку); на необходимость затрачивать все больше времени на выполнение ритуалов, перепроверок (например, потребности многократно проверять правильно ли закрыта дверь, выключен газ и т.д.); на тревогу, чувство «незавершенности» при «неправильном» порядке своих или даже чужих действий (например, необходимости «правильно» накрыть стол); на ограничения своих социальных активностей из-за таких особенностей поведения (например, невозможности проводить время вне дома из-за опасений загрязнения в общественных уборных). Такие пациенты в большинстве случаев демонстрируют понимание неестественности, нелогичности навязчивых идей и состояний, однако бессильны в своих попытках преодолеть их. Нередко они высказывают страх «сойти с ума», реализовать агрессивные или аутоагрессивные побуждения. В случае с контрастными навязчивостями, их появление может приводить к напряжённой внутренней борьбе, сопровождаемой выраженной тревогой.
Детальный анализ субъективного анамнеза направлен на выявление времени начала и характера течения заболевания, а также на оценку динамики избегающего поведения. Получение объективных анамнестических данных (информации от близких пациента) необходимо для оценки объема и тяжести компульсивной симптоматики, которую пациенты могут диссимулировать [1 - 3, 41].
Всем пациентам с целью первичной диагностики рекомендуется проведение целенаправленного опроса и скрининг по выявлению симптомов ОКР в психическом статусе и анамнезе пациента, который выполняется в рамках первичного с психопатологическим обследованием приема (осмотр, консультация) врача-психиатра [1,3,61].
Комментарий: При сборе психиатрического анамнеза следует помнить о группах риска развития ОКР, к которым относятся пациенты с симптомами депрессии, тревоги, со злоупотреблением алкоголем и ПАВ в анамнезе, дисморфофобией [30] или расстройствами приема пищи [38].
Для более эффективного выявления у них обсессивной и компульсивной симптоматики можно воспользоваться следующим прямыми вопросами [1, 3, 61]:
- Часто ли вы моете руки/все тело?
- Часто ли вы контролируете/перепроверяете выполнение тех или иных собственных действий?
- Бывают ли у вас такие размышления, которые продолжают беспокоить вас, даже когда вы стараетесь от них избавиться - и не можете?
- Бывает ли так, что завершение повседневных дел занимает очень длительное время?
- Следите ли вы за порядком среди своих вещей, есть ли у вас какие-то особые правила, нарушение которых может вас сильно расстроить?
- Насколько сильно вас беспокоят эти проблемы?
Для скрининга симптомов ОКР с оценкой их выраженности может также использоваться шкала Йеля-Брауна [54, 55] (Приложение Г1).
Скрининг симптомов с целью диагностики ОКР рекомендуется проводить у пациентов дерматологических клиник, у которых повреждения кожного покрова могут сопровождать или быть вторичны по отношению к психическому расстройству [2, 157].
Всем пациентам с диагностированным ОКР с целью своевременного выявления суицидальных тенденций и предотвращения смерти в результате самоубийства, рекомендуется оценить риск развития самоповреждающего и суицидального поведения, особенно если имеются симптомы депрессии [6, 46].
Комментарий: При оценке суицидального риска с использованием Колумбийской шкалы суицидального риска (Приложение Г2), а также риска самоповреждающего поведения и агрессии необходимо учитывать влияние компульсий на поведение пациента и его окружения, наряду с коморбидными расстройствами и психосоциальными факторами [37, 50 - 52, 249, 250]. Нужно также исключить сопутствующую соматическую и психическую патологию и другие факторы риска [2,3,6].