3.3 Немедикаментозные методы биологической терапии
Глубокая стимуляция мозга (ГСМ) - нейрохирургический метод лечения, который включает имплантацию внутримозговых электродов стереотаксическим методом, стимулирующих нервную ткань электрическими импульсами. Отличительной характеристкой метода является его обратимость (то есть, возможность удаления электродов) и гибкость, то есть возможность корректировки отдельных параметров стимуляции (частота, интенсивность, сила тока и др.) в ходе лечения. Наиболее широко этот метод применяется на отдаленных этапах болезни Паркинсона для коррекции стойких инвалидизирующих моторных симптомов. При ОКР использование этого метода возможно только при полной резистентности к другим видам терапии и рассматривается, наряду с другими нейрохирургическими методами, как «средство крайнего выбора». В литературе имеются сведения по крайней мере о 8 открытых исследованиях и 6 РКИ с небольшим числом участников, эффективность ГСМ в которых была 30-40% [216]. Из 63 пациентов с рефрактерным ОКР, которые участвовали в контролируемых и неконтролируемых клинических испытаниях ГСМ, у 34 наблюдалась редукция тяжести симптоматики на 34% и более [149-151,216]. КПТ усиливала эффективность ГСМ при ОКР [217].
Для лечения симптомов ОКР использование метода ГСМ рекомендуется пациентам только при полной резистентности к другим видам терапии как «средство крайнего выбора» [149-151, 216].
Комментарий: В соответствии с номенклатурой медицинских услуг ГСМ включает несколько процедур: имплантацию нейростимулятора, имплантацию внутримозговых электродов, имплантацию внутримозговых электродов стереотаксическим методом и электронейростимуляцию головного мозга. Анатомические мишени для стереотаксического введения электродов и стимуляции разнообразны - передний лимб внутренней капсулы, медиальная часть бледного шара, вентральная капсула/вентральный стриатум, прилежащее ядро, субталамические ядра и нижняя таламическая ножка [216]. Различные параметры стимуляции (сила тока и напряжение, полярность, характеристика и частота импульсов и др). широко варьируются и подбираются индивидуально Важное значение для успеха имеют психологическая поддержка, семейное консультирование и психотерапия [217].
С целью дополнительной коррекции симптоматики и достижения ремиссии пациентам при фармакорезистентных формах ОКР рекомендована транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) [155,199, 200, 237].
Комментарий: Транскраниальная магнитная стимуляция, прежде всего так называемая ритмическая (импульсная) или циклическая (цТМС), а также глубокая ТМС в нескольких открытых и рандомизированных исследованиях (18 РКИ) на небольших выборках пациентов (от 12 до 60 больных) с ОКР, рефрактерных к ПФТ, показала умеренную и быструю эффективность [155,199,200], которая также была подтверждена в нескольких мета-анализах [201,202,204]. При этом в большей степени редуцировались моторные навязчивости и коморбидные депрессивные симптомы. С учетом короткого двухнедельного курса и хорошей переносимости ТМС может применяться при фармакорезистентных формах ОКР [237]. Хотя определение наиболее эффективного режима проведения ТМС и точки стимуляции нуждаются в уточнении, в настоящее время предпочтение отдается высокочастотной (20 Гц) глубокой ТМС над областью медиальной префронтальной коры (методика одобрена FDA в 2019 г при резистентном ОКР) и передней поясной корой с предварительной «провокацией» симптоматики для достижения наибольшей эффективности лечения, а также правосторонняя префронтальная цТМС над дополнительной моторной областью (supplementary motor area) [203,204].
Нелекарственные экспериментальные методы, для которых в настоящее время не получено убедительного подтверждения эффективности при рефрактерном ОКР, включают электросудорожную терапию (ЭСТ) и ряд нейрохирургических методик, включая конформную дистанционную лучевую терапию, в том числе IMRT, IGRT, ViMAT, стереотаксическую (A07.30.009.001) («гамма-нож») (лазерная капсулотомия, трактотомия и др.) [152,156,185,189,213,214,239]. Поэтому все эти методы терапии пока не могут широко использоваться в лечебной практике. Исключение составляет применение ЭСТ при тяжелой коморбидной депрессии и высоком суицидальном риске [214,215].