3.2.1 Антипсихотические средства
Одним из наиболее изученных методов преодоления рефрактерности при ОКР является добавление антипсихотических средств к уже проводимой терапии СИОЗС [113 - 118]. Примерно у трети пациентов в течение 4-8 недель такой комбинированной терапии отмечается значимое улучшение состояния [185,191,208]. В настоящее время ни одно антипсихотическое средство не зарегистрировано по этому показанию ни у нас в стране, ни за рубежом [116, 118, 170]. При применении комбинации АВП (другие антипсихотические средства) и СИОЗС нужно иметь ввиду высокую вероятность развития лекарственных взаимодействий вследствие перекрестного печеночного метаболизма большинства препаратов этих групп [235,236].
Для лечения ОКР в терапевтически резистентных случаях рекомендуется присоединение #галоперидола**, #рисперидона** и #арипипразола к проводимой терапии СИОЗС [114,117 - 121,126, 208].
Комментарий: Для #галоперидола**, #рисперидона** и #арипипразола имеются реплицированные положительные результаты в крупных РКИ, систематических обзорах и мета-анализах [114,117 - 121,126,208], поэтому эти препараты в первую очередь
применяются в рефрактерных случаях ОКР.
Начальная доза #галоперидола** составляет 2 мг/сут первые 3 дня, далее, в зависимости от реакции пациента на лечение, дозу постепенно увеличивают на 2 мг/сут каждые три дня до 10 мг/сут и распределяют на 2-3 приема [169, 254]. Высокие дозы #галоперидола** при ОКР изучены мало и их применяют в редких случаях, максимальная доза - 10 мг/сут [118, 223]. При возникновении ЭПС присоединяют препараты с центральным антихолинергическим действием (антихолинергические средства) [171].
#Рисперидон**, несмотря на небольшое преимущество #галоперидола** по редукции общего балла FLY-BOCS в отдельных РКИ, обладает лучшей переносимостью, чем #галоперидол** (реже провоцирует ЭПС) и с большей вероятностью приводит к улучшению симптомов тревоги и депрессии [123]. Начальная доза #рисперидона** составляет 0,5-1 мг/сут, далее, в зависимости от переносимости, дозу постепенно увеличивают на 0,5-1 мг в день, в большинстве случаев до 2-4 мг/сут и распределяют на 2 приема [119,172, 231]. Высокие дозы #рисперидона** при ОКР изучены недостаточно и их применяют в редких случаях, максимальная доза - 6 мг/сут [118, 126].
Начальная доза #арипипразола** составляет 5 мг/сут каждый день, дозу постепенно (один раз в 2 недели) увеличивают на 5 мг до достижения максимальной - 20 мг/сут [173,,227, 231]. Терапевтическая и поддерживающая доза составляет 10-15 мг/сут один раз в день [121]. Применение более высоких доз #арипипразола ** при ОКР изучено недостаточно, максимально применявшаяся доза - 20 мг/сут [227]. В отличие от других АВП #арипипразол** не дает сомноленции и прибавки веса [173,209].
Для лечения ОКР в терапевтически резистентных случаях пациентам рекомендуется назначение #кветиапина** , #оланзапина** и #палиперидона** в качестве второй линии аугментирующей терапии СИОЗС [113 -118,122, 207, 208].
Комментарий: Данные об эффективности #кветиапина**, #оланзапина** и
#палиперидона** при рефрактерном ОКР менее убедительны (нереплицированные положительные РКИ, наличие отрицательных РКИ, отсутствие значимого размера эффекта в мета-анализах) [113 -118,122,207,208], поэтому эти средства рекомендуются в качестве второй линии аугментирующей терапии СИОЗС.
Начальная доза #кветиапина** составляет 25 мг/сут [175]. При хорошей переносимости в дозу повышают еженедельно на 25 мг/сут до терапевтической дозы в 200 мг/сут [175,207,228]. Дозу можно распределить на 2-3 приема в день. В зависимости от клинического эффекта и индивидуальной переносимости доза может повышаться до максимальной - 600 мг/сут [118]. #Кветиапин** обладает антидепрессивным и противотревожным эффектом, что может быть использовано у пациентов с соответствующей коморбидной симптоматикой.
Начальная доза #оланзапина** составляет 5 мг/сут, дозу в зависимости от эффекта еженедельно увеличивают на 5 мг до 10-15 мг один раз в день (аналогично пациентам с шизофренией) [114, 115, 176, 231, 261]. Высокие дозы #оланзапина** при ОКР изучены недостаточно и их применяют в редких случаях, максимальная доза - 20 мг/сут [118].
Начальная доза #палиперидона** составляет 3 мг/сут, далее, в зависимости от переносимости, дозу постепенно увеличивают на 3 мг в день с интервалом в 5 дней. Терапевтическая доза большинстве случаев составляет 6 мг/сут один раз в день [122, 231]. Более высокие дозы #палиперидона** при ОКР изучены недостаточно, максимальная изученная доза - 9 мг/сут [118, 122].
При неэффективности или непереносимости присоединения к СИОЗС вышеперечисленных антипсихотических средств с целью повышения эффективности лечения у пациентов с ОКР в качестве адъювантного средства рекомендуется назначение #амисульприда [124].
Комментарий: Хотя данные об эффективности #амисульприда в качестве адъювантного к СИОЗС средства при рефрактерном ОКР получены лишь в одном открытом исследовании [124], препарат можно применять при неэффективности или непереносимости вышеперечисленных антипсихотических средств.
Начальная доза #амисульприда составляет 200 мг/сут один раз в день, терапевтическая доза составляет 200-600 мг/сут. Доза более 400 мг/сут распределяется на два приема [124,178]. Высокие дозы #амисульприда при ОКР изучены недостаточно и их применяют в редких случаях, максимальная изученная доза - 600 мг/сут [124].
#Клозапин не рекомендуется к использованию у пациентов с ОКР с терапевтической резистентностью в связи с отсутствием убедительных данных об эффективности и возможностью обострения симптомов ОКР [91,125-127].
Комментарий: #клозапин способен провоцированть возникновение обсессивнокомпульсивных симптомов либо приводить к экзацербации уже имеющихся обсессий и компульсий у пациентов с шизофренией (этот риск дозозависим и составляет 20-25% при первичном назначении пациенту с шизофренией #клозапина) [91,125-127,167].