Обсессивно-компульсивное расстройство

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.4 Психотерапия

Психотерапия является эффективным методом лечения ОКР. Наиболее оптимальным является сочетание психофармакотерапии и психотерапии. Присоединение психотерапии возможно на всех терапевтических этапах. Выделяют специфические, направленные непосредственно на симптомы ОКР, методы психотерапии (КПТ, ERP), и неспецифические методы психотерапии, направленные на сопутствующие факторы, связанные с образом жизни, уровнем адаптации и совладанием со стрессом (экзистенциально-гуманистическая терапия, семейное клинико-психологическое консультирование, кратковременное клиникопсихологическое консультирование, клинико-психологическая терапия средой и др.) [1, 2, 98,99].

Психотерапевтическое вмешательство затруднено и не применяется у следующих категорий пациентов [224,225]:

пациенты со страхом перед самораскрытием и преобладанием отрицания в комплексе используемых механизмов психологической защиты;
пациенты с недостаточной мотивацией к изменениям, очевидной вторичной выгодой от болезни;
пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью;
пациенты, которые не смогут регулярно посещать сеансы психотерапии;
пациенты, которые не будут участвовать в процессе активной вербализации и слушания в индивидуальной и групповой психотерапии;
пациенты, чьи характерологические особенности не позволят им конструктивно работать в индивидуальной и групповой психотерапии и извлекать из этой работы пользу.

КПТ и ее разновидность ERP как монотерапия первой линии рекомендуется с целью коррекции симптомов ОКР у фармакологически интактных пациентов с легким или умеренным уровнем дистресса или дезадаптации, у пациентов без тяжелой сопутствующей психиатрической патологии, а также у пациентов, которые по разным причинам предпочитают отложить ПФТ или отказываются от ПФТ [2, 92-95, 97,100, 232].

Комментарий: Проведение психотерапии в виде монотерапии или вместе с ПФТ возможно сразу после установления диагноза ОКР. В крупном мета-анализе 29 РКИ показано, что КПТ (когнитивно-поведенческая терапия) и ее разновидность ERP (exposure and prevention therapy, экспозиционная терапия) при ОКР значимо превосходят по эффективности плацебо (группа ожидания) и неструктурированные методы психологического консультирования. Средняя редукция выраженности симптомов (в большинстве исследований оцениваемая по шкале FLY-BOCS) составила 50-70% [94,95]. Показана также достаточная эффективность различных методик КПТ с использованием сети интернет (и-КПТ) [232,233]. Мета-анализ исследований с активным контролем показал большую достоверную разницу между и-КПТ и активным контролем [232]. Другой мета-анализ показал, что и-КПТ была более эффективна, чем неактивный контроль, но результат не отличался от активного контроля [233].

Пациентам ОКР с недостаточной эффективностью КПТ с целью снижения общего уровня тревоги и напряжения и обучения навыкам саморегуляции рекомендовано использование методики биообратной связи [226, 232, 262].

Комментарий: Метод более эффективен в комбинации с психофармакотерапией [262].

Пациентам с ОКР с недостаточной эффективностью КПТ с целью снижения общего уровня тревоги и напряжения и обучения навыкам саморегуляции рекомендовано использование методики EMDR [233].

Комментарий: Метод EMDR в одном исследовании показывал сравнимые с КПТ результаты, однако данные недостаточно убедительны [233].

Пациентам с ОКР с умеренным или тяжелым уровнем дистресса или дезадаптации, с тяжелой сопутствующей психиатрической патологией, рекомендовано использовать различные виды психотерапии в комбинации с психофармакотерапией с целью более эффективного и стойкого снижения уровня тревожности и напряжения, совладания со стрессом, обучения навыкам саморегуляции, научению релаксации, коррекции иррациональных установок и др. [2,96-99,224,232].

Комментарий: Комбинированная терапия (ПФТ + психотерапия) демонстрирует лучшие показатели эффективности, чем только ПФТ [96-97]. КПТ и экспозиционная терапия в изолированном виде менее эффективны у пациентов, злоупотребляющих психоактивными веществами, а также у пациентов с выраженным когнитивным снижением, отсутствием мотивации на психологическое лечение и сопутствующей тяжелой психиатрической патологией.

3.5 Критерии оценки эффективности лечения

Всем пациентам с ОКР, получающим фармакотерапию и/или психотерапию, в рамках повторного приема (осмотр, консультация) врача-психиатра рекомендуется проводить оценку эффективности каждого этапа проводимого лечения для контроля динамики состояния и обоснования принятия клинических решений [1 - 3, 37, 61].

Комментарий: Клинические рекомендации Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) [232], Американской психиатрической ассоциации (APA) [99] и Канадской психиатрической ассоциации [137,189] указывают на необходимость оценивать эффективность проводимой фармакотерапии (в т.ч. с использованием формализованных психометрических инструментов - шкалы FLY-BOCS) и пересматривать схему лечения каждые 4-6 недель. Вместе с тем, у половины пациентов эффект СИОЗС развивается медленнее и им требуется не менее 8-12 недель терапии в дозах, близким к максимальным [185].

При психотерапии надлежащей продолжительностью курса является 8 или 16 недель с сеансами продолжительностью 90-120 минут 2 или 1 раз в неделю, соответственно. При этом проводить оценку эффективности лечения следует в конце курса психотерапии [100, 223, 224, 231].

Для оценки эффективности проводимой ПФТ и (или) психотерапии используются клиническое интервью (клинико-психопатологическое исследование) и психометрические инструменты/шкалы (FLY-BOCS и др.) [54-59]. При этом эффект (ответ на терапевтическое вмешательство) оценивается как редукция общего балла по шкале FLY- BOCS минимум на 25-35% [98,102,189]. Вместе с тем, понятие клинического ответа на терапию не всегда может служить адекватной мерой клинической эффективности, поскольку доля редукции симптоматики зависит от начальной ее выраженности и в тяжелых случаях может оставаться серьезная резидуальная симптоматика, по-прежнему затрудняющая социальное функционирование и дезадаптирующая пациента. Поэтому важно добиваться состояния ремиссии с минимальной выраженностью резидуальных симптомов. Приемлемым уровнем выраженности симптоматики для ремиссии при ОКР по шкале FLY- BOCS является общий балл менее 14, а выздоровления - менее 10-12 баллов [206].