Обсессивно-компульсивное расстройство

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.2 Стратегии фармакологической терапии при терапевтической резистентности

3.2.1 Комбинированная тимоаналептическая терапия

Около 40-60% пациентов, получающих монотерапию ИОЗС (кломипрамином**, СИОЗС или СИОЗСН), не реагируют на адекватный по дозированию и продолжительности (минимум 4-6 недель) курс лечения [101,185]. Под отсутствием реакции понимается недостаточный ответ на терапию, т.е. редукция симптоматики по шкале шкале FLY-BOCS менее 25-35% [206]. В этих случаях в некоторых руководствах рассматривается возможность добавления к СИОСЗ и кломипрамину** других средств, в частности, антипсихотиков (антипсихотические средства) первого поколения (АПП) либо второго поколения (АВП) через 8-12 недель монотерапии ИОЗС [99]. Стратегии при неэффективности двух курсов адекватной терапии препаратами первой и второй линии могут включать добавление к уже назначенному ИОЗС другого антидепрессанта (добавление кломипрамина** к СИОЗС, либо добавление СИОЗС или СИОЗСН к кломипрамину**), использование доз, превышающих средние терапевтические дозы при ОКР, использование парентеральных форм АД, а также добавление к ИОЗС препаратов других групп и проведение немедикаментозных методов терапии [98,99,137,186,189,190]. Любая терапия дополнительными (адъювантными к кломипрамину**) средствами требует тщательного (предпочтительно, еженедельного) мониторинга переносимости и безопасности [62,190].

При недостаточной эффективности монотерапии при лечении пациентов с ОКР в терапевтически резистентных случаях с целью повышения эффективности лечения рекомендуется комбинация кломипрамина** с СИОЗС [103,104].

Комментарий: В открытых исследованиях получены данные об эффективности и безопасности долгосрочной (до 12 недель) комбинированной терапии кломипрамином** с СИОЗС [103,104]. Хотя дозы комбинированной терапии кломипрамином** с СИОЗС остаются в терапевтическом диапазоне, применение максимальных дозировок должно проводится с крайней осторожностью из-за повышения риска развития серотонинового синдрома [98,99,105,244].

В терапевтически резистентных случаях ОКР с целью повышения эффективности рекомендуется парентеральное введение кломипрамина**[107, 108].

Комментарий: Парентеральное введение антидепрессантов (кломипрамина**)

позволяет ускорить наступление терапевтического эффекта, однако, по прошествии 4-6 недель различия в эффективности с сопоставимой пероральной дозой того же антидепрессанта могут сглаживаться [106]. Внутривенное введение кломипрамина** при терапевтической рефрактерности оказалось более эффективным, чем пероральный кломипрамин** в двух РКИ [107, 108]. Режим дозирования и способ применения парентерального кломипрамина** устанавливают индивидуально. Внутримышечные инъекции начинают с введения 25-50 мг, затем ежедневно повышают дозу на 25 мг (1 ампула) до достижения суточной дозы 100-150 мг [168]. После того, как будет отмечено улучшение, число инъекций постепенно уменьшают, заменяя их поддерживающей терапией пероральными формами препарата. При проведении внутривенных инфузий лечение начинают с внутривенного капельного введения 50-75 мг (содержимое 2-3 ампул) 1 раз в сутки. Максимальная терапевтическая доза препарата составляет 150 мг в сутки [168]. Для приготовления инфузионного раствора используют 250-500 мл изотонического раствора натрия хлорида или раствора глюкозы; продолжительность инфузии 1,5-3 ч. В ходе инфузии необходимо тщательное наблюдение за пациентом для своевременного выявления возможных нежелательных реакций. Особое внимание необходимо уделять контролю АД, так как может развиться ортостатическая гипотензия [136]. При достижении улучшения кломипрамин** вводят в/в еще в течение 3-5 дней. Затем, для поддержания достигнутого эффекта переходят на прием препарата внутрь; 2 таблетки по 25 мг обычно эквивалентны 1 ампуле кломипрамина**, содержащей 25 мг. С целью постепенного перехода от инфузионной терапии к поддерживающему пероральному приему препарата можно вначале перевести больного на внутримышечное введение [168].

В терапевтически резистентных случаях ОКР с целью повышения эффективности рекомендуется повышение доз СИОЗС до максимальных (см. Приложение 4) [99].

Комментарий: В терапевтически резистентных случаях дозы СИОЗС повышают до максимальных (см. Приложение А3) с тщательным мониторингом побочных явлений и ограничением курса терапии 4-12 неделями [99, 188]. При неэффективности этой стратегии в некоторых случаях ОКР возможно осторожное использование доз СИОЗС, превышающих рекомендованные в инструкции [99,187]. У рефрактерных пациентов с ОКР в исключительных случаях возможно повышение доз #эсциталопрама до 60 мг/сут, #флувоксамина до 450 мг/сут, #флуоксетина** до 120 мг/сут, #пароксетина** до 100 мг/сут, #сертралина** до 400 мг/сут [99,156]. Так, в одном РКИ показано преимущество #сертралина** в дозе 250-400 мг/сут над стандартными терапевтическими дозами препарата [109]. Похожие данные получены в одном открытом исследовании и одном РКИ с высокими (30-50 мг/сут) дозами #эсциталопрама [110, 111]. При использовании высоких доз СИОЗС более вероятно развитие желудочно-кишечных и сексуальных побочных явлений этих препаратов, а также серотонинового синдрома [136, 187].

3.2.1 Антипсихотические средства

Одним из наиболее изученных методов преодоления рефрактерности при ОКР является добавление антипсихотических средств к уже проводимой терапии СИОЗС [113 - 118]. Примерно у трети пациентов в течение 4-8 недель такой комбинированной терапии отмечается значимое улучшение состояния [185,191,208]. В настоящее время ни одно антипсихотическое средство не зарегистрировано по этому показанию ни у нас в стране, ни за рубежом [116, 118, 170]. При применении комбинации АВП (другие антипсихотические средства) и СИОЗС нужно иметь ввиду высокую вероятность развития лекарственных взаимодействий вследствие перекрестного печеночного метаболизма большинства препаратов этих групп [235,236].

Для лечения ОКР в терапевтически резистентных случаях рекомендуется присоединение #галоперидола**, #рисперидона** и #арипипразола к проводимой терапии СИОЗС [114,117 - 121,126, 208].

Комментарий: Для #галоперидола**, #рисперидона** и #арипипразола имеются реплицированные положительные результаты в крупных РКИ, систематических обзорах и мета-анализах [114,117 - 121,126,208], поэтому эти препараты в первую очередь

применяются в рефрактерных случаях ОКР.

Начальная доза #галоперидола** составляет 2 мг/сут первые 3 дня, далее, в зависимости от реакции пациента на лечение, дозу постепенно увеличивают на 2 мг/сут каждые три дня до 10 мг/сут и распределяют на 2-3 приема [169, 254]. Высокие дозы #галоперидола** при ОКР изучены мало и их применяют в редких случаях, максимальная доза - 10 мг/сут [118, 223]. При возникновении ЭПС присоединяют препараты с центральным антихолинергическим действием (антихолинергические средства) [171].

#Рисперидон**, несмотря на небольшое преимущество #галоперидола** по редукции общего балла FLY-BOCS в отдельных РКИ, обладает лучшей переносимостью, чем #галоперидол** (реже провоцирует ЭПС) и с большей вероятностью приводит к улучшению симптомов тревоги и депрессии [123]. Начальная доза #рисперидона** составляет 0,5-1 мг/сут, далее, в зависимости от переносимости, дозу постепенно увеличивают на 0,5-1 мг в день, в большинстве случаев до 2-4 мг/сут и распределяют на 2 приема [119,172, 231]. Высокие дозы #рисперидона** при ОКР изучены недостаточно и их применяют в редких случаях, максимальная доза - 6 мг/сут [118, 126].

Начальная доза #арипипразола** составляет 5 мг/сут каждый день, дозу постепенно (один раз в 2 недели) увеличивают на 5 мг до достижения максимальной - 20 мг/сут [173,,227, 231]. Терапевтическая и поддерживающая доза составляет 10-15 мг/сут один раз в день [121]. Применение более высоких доз #арипипразола ** при ОКР изучено недостаточно, максимально применявшаяся доза - 20 мг/сут [227]. В отличие от других АВП #арипипразол** не дает сомноленции и прибавки веса [173,209].

Для лечения ОКР в терапевтически резистентных случаях пациентам рекомендуется назначение #кветиапина** , #оланзапина** и #палиперидона** в качестве второй линии аугментирующей терапии СИОЗС [113 -118,122, 207, 208].

Комментарий: Данные об эффективности #кветиапина**, #оланзапина** и

#палиперидона** при рефрактерном ОКР менее убедительны (нереплицированные положительные РКИ, наличие отрицательных РКИ, отсутствие значимого размера эффекта в мета-анализах) [113 -118,122,207,208], поэтому эти средства рекомендуются в качестве второй линии аугментирующей терапии СИОЗС.

Начальная доза #кветиапина** составляет 25 мг/сут [175]. При хорошей переносимости в дозу повышают еженедельно на 25 мг/сут до терапевтической дозы в 200 мг/сут [175,207,228]. Дозу можно распределить на 2-3 приема в день. В зависимости от клинического эффекта и индивидуальной переносимости доза может повышаться до максимальной - 600 мг/сут [118]. #Кветиапин** обладает антидепрессивным и противотревожным эффектом, что может быть использовано у пациентов с соответствующей коморбидной симптоматикой.

Начальная доза #оланзапина** составляет 5 мг/сут, дозу в зависимости от эффекта еженедельно увеличивают на 5 мг до 10-15 мг один раз в день (аналогично пациентам с шизофренией) [114, 115, 176, 231, 261]. Высокие дозы #оланзапина** при ОКР изучены недостаточно и их применяют в редких случаях, максимальная доза - 20 мг/сут [118].

Начальная доза #палиперидона** составляет 3 мг/сут, далее, в зависимости от переносимости, дозу постепенно увеличивают на 3 мг в день с интервалом в 5 дней. Терапевтическая доза большинстве случаев составляет 6 мг/сут один раз в день [122, 231]. Более высокие дозы #палиперидона** при ОКР изучены недостаточно, максимальная изученная доза - 9 мг/сут [118, 122].

При неэффективности или непереносимости присоединения к СИОЗС вышеперечисленных антипсихотических средств с целью повышения эффективности лечения у пациентов с ОКР в качестве адъювантного средства рекомендуется назначение #амисульприда [124].

Комментарий: Хотя данные об эффективности #амисульприда в качестве адъювантного к СИОЗС средства при рефрактерном ОКР получены лишь в одном открытом исследовании [124], препарат можно применять при неэффективности или непереносимости вышеперечисленных антипсихотических средств.

Начальная доза #амисульприда составляет 200 мг/сут один раз в день, терапевтическая доза составляет 200-600 мг/сут. Доза более 400 мг/сут распределяется на два приема [124,178]. Высокие дозы #амисульприда при ОКР изучены недостаточно и их применяют в редких случаях, максимальная изученная доза - 600 мг/сут [124].

#Клозапин не рекомендуется к использованию у пациентов с ОКР с терапевтической резистентностью в связи с отсутствием убедительных данных об эффективности и возможностью обострения симптомов ОКР [91,125-127].

Комментарий: #клозапин способен провоцированть возникновение обсессивнокомпульсивных симптомов либо приводить к экзацербации уже имеющихся обсессий и компульсий у пациентов с шизофренией (этот риск дозозависим и составляет 20-25% при первичном назначении пациенту с шизофренией #клозапина) [91,125-127,167].