Рак прямой кишки

Рекомендуется во 2-й и более поздних линиях терапии при наличии у пациента MSI назначение монотерапии анти-PD1 антитела — ниволумаба** или пембролизумаба** в монорежиме или комбинацией ниволумаба** и ипилимумаба** [131, 200, 201]. Последний вариант характеризуется большей частотой объективных ответов, однако данных по сравнению отдаленных параметров выживаемости не представлено.

Комментарии: У пациентов с мутацией в генах RAS пембролизумаб** в монорежиме в рамках рандомизиированного исследования показал меньшую эффективность в первой линии в сравнении с пациентами без мутаций; при применении схемы ипилимумаба** с ниволумабом** данных тенденций отмечено не было. Учитывая возможный риск раннего прогрессирования при применении монотерапии анти-PD-1-антителами при раке толстой кишки, у пациентов с большим объемом опухолевого поражения, возможно рассмотреть назначение комбинации режима FOLFOX/XELOX с пембролизумабом** или ниволумабом**. При отсутствии прогрессирования возможно прекратить лечение после 1 года терапии анти-PD1‑антителами. Аналогичные подходы применения иммунотерапии, как при MSI, могут быть рассмотрены при выявлении патогенных мутаций в генах POLD1 и POLE при метастатическом раке толстой кишки.

Ослабленным пациентам с ECOG >2 в качестве первой линии рекомендуется малотоксичная монохимиотерапия аналогами пиримидина с или без таргетной терапии в зависимости от мутационного статуса и локализации первичной опухоли или симптоматическая терапия, а при наличии MSI — ниволумаба** или пембролизумаба** или комбинацию ипилимумаба** с ниволумабом** [9, 131, 202].

Комментарий: Пациентам старше 70 лет желательно проведение комплексной гериатрической оценки (mycarg.org), для понимания рисков развития осложнений 3–5 степени при применении комбинаций препаратов и необходимости коррекции доз препаратов, что позволит повысить качество жизни данных пациентов и преемственность проводимого лечения. 

В 3 и последующих линиях терапии рекомендовано повторное назначение режимов химиотерапии с или без таргетной терапии, которые были эффективны в ранее проведенных линиях лечения [203–205].

Рекомендуется при мутации в гене BRAF в качестве первой линии при удовлетворительном состоянии пациента и при отсутствии противопоказаний назначать режим FOLFOXIRI или FOLFOX с добавлением МКАТ бевацизумаба** [206, 207].

Комментарии: Применение режима FOLFOXIRI с бевацизумабом определяет большую частоту объективных эффектов, но не увеличивает выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость в сравнении с двойными комбинациями с бевацизумабом. В некоторых ретроспективных работах отмечена его большая эффективность при правосторонней локализации и мутации в гене BRAF. При прогрессировании заболевания в ходе 1-й линии терапии при мутации в гене BRAF возможно назначение режима FOLFIRI с использованием афлиберцепта*/бевацизумаба*/рамуцирумаба** [109] или комбинации цетуксимаба** или панитумумаба** с энкорафенибом/#вемурафенибом**/#дабрафенибом** и #траметинибом** [110, 111] (табл. 6) (мутации в гене BRAF делятся на 3 класса, описываемый подход с таргетной терапией активен при I и II классе мутаций). В случае невозможности назначения химиотерапии в первой линии терапии при мутации в гене BRAF возможно рассмотреть терапию комбинацией цетуксимаба** или панитумумаба** с энкорафенибом/#вемурафенибом**/#дабрафенибом**, с #траметинибом** или без него. При невозможности назначения анти-EGFR антител, возможно, рассмотреть применение комбинации #вемурафениба** и #кобиметиниба**, что менее предпочтительно. В некоторых клинических ситуациях, требующих быстрого достижения объективного ответа, возможно назначение сочетания химиотерапии (иринотекан, FOLFOX, FOLFIRI) и анти-EGFR-антител с BRAF-ингибиторами. При мутации в гене BRAF 3 класса лечение проводится как при диком типе гена. При сочетании мутации в гене BRAF и MSI предпочтение отдается иммунотерапии — комбинации ипилимумаба** с ниволумабом** или пембролизумабу**/ниволумабу** в монорежиме (таблица 6).