3.1.3. Купирование устойчивой мономорфной желудочковой тахикардии
Лечение пациентов с устойчивой ЖТ должно проводиться в соответствии с ее этиологией и клинической картиной. В Приложении Б на рисунке 1 представлен алгоритм неотложной помощи при регулярной (ритмичной) тахикардии с широкими комплексами QRS. Дозы препаратов для купирования пароксизмов ЖТ для взрослых и детей представлены в Приложении А3, таблицы А3.2 и А3.4.
Пациентам с устойчивой мономорфной ЖТ (УМЖТ) и нестабильной гемодинамикой в качестве первоначальной терапии рекомендуется использовать наружную электрическую кардиоверсию (дефибрилляцию) (ЭКВ) [8, 67, 102, 106, 108, 127].
ЕОК IB (УУР С, УДД 5)
Комментарий. ЭКВ не показана пациентам с рецидивирующей НУЖТ.
У пациентов со стабильной гемодинамикой важное значение имеет регистрация 12-ти канальной ЭКГ при любой тахикардии с широкими QRS-комплексами.
При оказании неотложной медицинской помощи пароксизмы тахикардии с широкими комплексами QRS рекомендуется расценивать как ЖТ за исключением ситуаций, когда диагноз НЖТ не вызывает сомнения [8, 127, 128, 129, 130, 131].
ЕОК IС (УУР С, УДД 5)
Комментарий. Интерпретация тахикардии с широкими комплексами QRS как НЖТ только на основании отсутствия острых нарушений гемодинамики является распространённой клинической ошибкой. Препараты, используемые для купирования ЖТ, эффективны и при НЖТ, в то время как препараты, применяемые для купирования НЖТ (#верапамил**) могут вызывать снижение АД и приводить к острым нарушениям гемодинамики у пациентов с ЖТ.
Пациентам с регулярной тахикардией с широкими комплексами QRS без нарушения гемодинамики и подозрением на НЖТ, рекомендовано применение вагусных проб [131, 132, 133, 134].
ЕОК IIaC (УУР C, УДД 5)
При неэффективности вагусных проб у взрослых пациентов с регулярной тахикардией с широкими комплексами QRS без нарушения гемодинамики и подозрением на НЖТ, рекомендовано в/в введение #трифосаденина [108, 135, 136].
ЕОК IiaC (УУР C, УДД 3)
Комментарии. Некоторые виды ЖТ, механизм которых связан с цАМФ-опосредованной триггерной активностью, могут быть купированы в/в введением #трифосаденина [136]. Дозы препарата для взрослых указаны в Приложении А3, табл. А3.2
ФП при наличии ДПП может быть диагностирована по ЭКГ-паттерну «БШН» («быстрая, широкая, нерегулярная»). Она может имитировать ЖТ, поэтому следует избегать в/в введения препаратов, которые замедляют AВ-проводимость (#трифосаденин, бета-адреноблокаторы, верапамил**, дигоксин** и амиодарон**) [137].
Незамедлительное купирование УМЖТ рекомендуется даже при стабильной гемодинамике, так как у пациента может произойти быстрое ухудшение состояния. Купирование ЖТ может быть достигнуто ЭКВ, использованием ААП или электрической кардиостимуляцией. Все ААП могут вызвать гипотонию. Кроме того, следует учитывать индивидуальный риск анестезии/седации при проведении ЭКВ.
Пациентам с УМЖТ без нарушения гемодинамики ЭКВ рекомендуется в качестве первоначального лечения при условии, что риск анестезии/седации низок [8].
ЕОК IC (УУР С, УДД 5)
Пациентам с УМЖТ и установленной или вероятной СПС без нарушения гемодинамики, рекомендовано в/в введение #прокаинамида** [108, 138].
ЕОК IiaB (УУР В, УДД 2)
Комментарий. В исследовании PROCAMIO [140] введение прокаинамида** ассоциировалось с более высокой частотой купирования ЖТ и меньшим количеством серьезных побочных эффектов, по сравнению с амиодароном**. В/в введение #прокаинамида** не следует применять взрослым пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью, острым ИМ и терминальной стадией почечной недостаточности. У пациентов с ИКД*** трансвенозная катетерная опережающая (учащающая) стимуляция желудочков по типу «овердрайв» может привести к купированию ЖТ с длиной цикла ЖТ ниже запрограммированной в ИКД***.
Дозы препарата для взрослых указаны в Приложении А3, табл. А3.2. Дозы #прокаинамида** для детей: 0,15-0,2 мл/кг [102, 108].
Пациентам с УМЖТ без нарушения гемодинамики, при отсутствии установленного диагноза, рекомендуется рассмотреть возможность в/в введения #амиодарона** [65, 67, 102, 108, 138].
ЕОК IIbB (УУР В, УДД 2 для взрослых; УУР С, УДД 5 для детей)
Комментарий. Дозы препарата для детей указаны в Приложении А3, табл. А3.4.
Пациентам с установленной идиопатической ЖТ без нарушения гемодинамики рекомендуется в/в введение бета-адреноблокатора (при ЖТ из ВТПЖ) или #верапамила** или #трифосаденина (при фасцикулярной ЖТ, при ЖТ из ВТПЖ) [67, 139, 140, 141, 142, 143, 144].
ЕОК IC (УУР С, УДД 4)
Комментарий. Дозы препарата для детей указаны в Приложении А3, табл. А3.4.
В/в введение #верапамила** не рекомендуется для купирования тахикардии с широкими комплексами QRS неизвестной этиологии у взрослых [141, 142].
ЕОК IIIB (УУР С, УДД 4)
Комментарий. #Верапамил** эффективен для купирования фасцикулярной ЖТ [140], но может вызвать тяжелую гипотензию.
Всестороннее обследование пациентов с устойчивой ЖТ является обязательным, если основное сердечное заболевание неизвестно или высоковероятно его прогрессирование. Алгоритм действий врача в отношении пациента с первичным эпизодом УМЖТ представлен в Приложении Б (рисунок 3).