3.2.2 Антиаритмические устройства
Кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый***
Кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый*** (ИКД***) – устройство, предназначенное для прерывания жизнеугрожающих аритмий с целью предотвращения ВСС [51].
Имплантация ИКД*** обычно проводится под местной анестезией. Применение ИКД*** в профилактике ВСС основано на аритмическом механизме развития ВСС. Восстановление синусового (или подлежащего) ритма происходит с помощью нанесения электрического разряда в несколько десятков джоулей, либо пачек электрических стимулов, которые являются безболезненными для пациента и энергетически менее затратными. ИКД*** следует рассматривать как основное средство первичной и вторичной профилактики ВСС [227, 245].
ИКД с целью вторичной профилактики ВСС
Имплантация ИКД*** рекомендована пациентам с документированной ФЖ или ЖТ с выраженными изменениями гемодинамики при условии отсутствия преходящих причин их развития и после 48 ч от момента развития инфаркта миокарда. Пациенты должны получать оптимальную медикаментозную терапию (ОМТ) и иметь ожидаемую продолжительность жизни не менее года в удовлетворительном клиническом статусе [8, 51, 246].
ЕОК IА (УУР С, УДД 5)
Рекомендуется рассмотреть возможность имплантации ИКД*** в течение 40 дней после ИМ у отдельных взрослых пациентов (при неполной реваскуляризации, предшествующей дисфункции и снижении ФВ ЛЖ, появлении аритмий после 48 ч от возникновения острого коронарного синдрома, полиморфной ЖТ или ФЖ) [216, 217].
ЕОК IIbC (УУР В, УДД 2)
Имплантация ИКД*** рекомендована пациентам старше 18 лет с устойчивой ЖТ при умеренно выраженной дисфункции левого желудочка (ФВ ЛЖ менее 45%), вне зависимости от возможности выполнения КА и результатов процедуры [223, 224, 225].
РКО IIaC (УУР В, УДД 2)
Комментарий. Имплантация ИКД*** пациентам с устойчивой ЖТ сопровождается увеличением выживаемости по сравнению с ААТ. На сегодняшний день нет исследований, в которых бы сравнивали результаты ИКД***-терапии и КА без ИКД*** у пациентов с устойчивой ЖТ. Учитывая небольшой объем данных и высокую частоту рецидивов устойчивой ЖТ после КА, установка ИКД*** целесообразна всем пациентам с дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ <45%) и устойчивой ЖТ.
Имплантация ИКД*** рекомендована пациентам старше 18 лет с НУЖТ с дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ менее 40%) вследствие перенесенного ИМ и индуцируемой устойчивой ЖТ или ФЖ при проведении ВСЭФИ [223, 224, 225].
РКО IIaC (УУР В, УДД 2)
ИКД с целью первичной профилактики ВСС
В рандомизированных исследованиях и метаанализах было продемонстрировано, что риск ВСС связан с нарушением функции ЛЖ, а использование ИКД*** в качестве средства первичной профилактики ВСС значимо влияет на уровень смертности данной категории пациентов как с ишемической, так и с неишемической ее природой [225, 247, 248, 249, 250, 251, 252, 253, 254, 255, 256, 257].
Для всех показаний к применению ИКД*** решение в пользу последних принимается только в случае, когда прогнозируемая продолжительность жизни пациента превышает 1 год. Необходимость в адекватной реваскуляризации миокарда, наряду со стремлением радикального устранения аритмии, являются приоритетными по отношению к применению ИКД***-терапии.
Пациенты с СН со сниженной ФВ ЛЖ должны находиться на ОМТ, включающей иАПФ/АРА/АРНИ, бета-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона, иНГЛТ-2 с повторной оценкой ФВ ЛЖ на фоне терапии перед принятием решения об имплантации ИКД*** для первичной профилактики ВСС, если прогнозируемая продолжительность жизни >1 года.
Имплантация ИКД*** для первичной профилактики ВСС не рекомендована в течение 40 дней после ИМ [247, 248].
ЕОК IIIA (УУР B, УДД 2)
Имплантация ИКД*** рекомендована для уменьшения риска ВСС пациентам с дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ 35% и менее) и ХСН (II или III ФК по NYHA) на фоне ОМТ, не ранее чем через 40 дней после перенесенного ИМ и 90 дней после реваскуляризации миокарда [225, 247].
ЕОК IА (УУР В, УДД 2)
Имплантация ИКД*** рекомендована у пациентов с дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ – 35% и менее) неишемического генеза и ХСН II или III ФК по NYHA на фоне ОМТ [5, 111, 225, 254, 255, 256, 257, 258].
ЕОК IВ (УУР С, УДД 5)
Имплантация ИКД*** рекомендована для профилактики ВСС у пациентов старше 18 лет, ожидающих трансплантацию сердца вне лечебного учреждения [236, 237, 259, 260].
ЕОК IIaC (УУР В, УДД 3)
Комментарий. У детей целесообразно придерживаться такого же подхода, несмотря не отсутствие достаточной доказательной базы.
Состояния, при которых ИКД-терапия не показана или противопоказана:
- прогнозируемый срок жизни пациентов с удовлетворительным функциональным статусом не превышает 1 год, даже если они имеют показания, соответствующие 1-5 УДД;
- пациентам, страдающим непрерывно-рецидивирующими ЖТ или ФЖ;
- пациентам с выраженными психическими заболеваниями, которые могут быть усугублены имплантацией прибора или препятствовать систематическому наблюдению;
- пациентам с ХСН IV ФК (NYHA), рефрактерной к лекарственной терапии, когда они не являются кандидатами на трансплантацию сердца;
- пациентам с обмороками неясного генеза без индуцируемых ЖТА и без СПС;
- в случаях, когда ЖТ или ФЖ являются устранимыми радикально, хирургически или с помощью КА;
- аритмии, связанные с синдромом WPW, тахикардии из выходного тракта желудочков, фасцикулярные и идиопатические ЖТ, при отсутствии СПС;
- пациентам, у которых эпизод ЖТА возник вследствие преходящих или обратимых расстройств (например, острый ИМ, нарушение электролитного баланса, побочные эффекты медикаментов, травма), когда коррекция расстройства возможна и может значительно снизить риск повторного возникновения аритмии.
Сердечная ресинхронизирующая терапия у пациентов с ХСН для снижения риска ВСС. Комбинированные СРТ-Д устройства (Кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный)***)
Эффективность СРТ продемонстрирована в многочисленных клинических исследованиях и метаанализах при кардиомиопатии как ишемического, так и неишемического генеза [261, 262, 263, 264, 265]. Данные европейского регистра свидетельствуют о более низкой смертности у пациентов с комбинированными устройствами СРТ-Д*** (с функцией дефибриллятора) (Кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный***) [266].
Имплантация СРТ-устройства (Электрокардиостимулятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный)*** или кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный)***) рекомендована у симптомных пациентов старше 18 лет с ХСН, синусовым ритмом и морфологией QRS по типу блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), длительностью QRS ≥150 мс, ФВ ЛЖ ≤35%, на фоне ОМТ, с целью уменьшения симптоматики, снижения морбидности и риска смерти [261, 267, 268, 269, 270, 271].