только для медицинских специалистов

Раздел 3 / 10

Страница 60 / 73

Желудочковые нарушения ритма сердца. Внезапная сердечная смерть.

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.4. Аспекты ведения в особенных группах пациентов

3.4.1. Беременные и перипартальная кардиомиопатия

Лечение ЖТ во время беременности

Лечение бета-адреноблокаторами рекомендуется во время беременности и в послеродовом периоде пациенткам с СУИQT или КПЖТ [636, 637, 638, 639].

ЕОК IC (УУР С, УДД 4)

Лечение бета-адреноблокаторами рекомендуется во время беременности пациенткам с АКПЖ [640, 641, 642].

ЕОК IIaC (УУР С, УДД 4)

Назначение метопролола**, #пропранолола** или #верапамила** во время беременности внутрь рекомендуется для длительной терапии идиопатической устойчивой ЖТ [643].

ЕОК IIaC (УУР C, УДД 5)

Комментарий: дозы препаратов во время беременности указаны в Приложении А3, таблице А3.1 и не отличаются от общей популяции

В случае неэффективности других антиаритмических препаратов, для профилактики рецидивов устойчивой ЖТ во время беременности рекомендуются пропафенон**, флекаинид**, соталол** (дозы препаратов указаны в Приложении А3, таблице А3.1.) [185, 643, 645].

ЕОК IIaС (УУР С, УДД 5)

Экстренная электрическая кардиоверсия во время беременности рекомендуется для купирования аритмии при устойчивой ЖТ, особенно с нарушением гемодинамики [644].

ЕОК IC (УУР C, УДД 4)

В/в введение бета-адреноблокаторов, прокаинамида** или применение опережающей (овердрайв) стимуляции для подавления ЖТ во время беременности рекомендовано для экстренной конверсии УМЖТ без нарушений гемодинамики [643].

ЕОК IIaC (УУР C, УДД 5)

У беременных пациенток без СПС рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов, антиаритмических препаратов, класс IC, или селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым действием на сердце или соталола**, когда количество ЖЭ превышает 10% от общего количества сердечных сокращений по данным ХМЭКГ, или/и при симптомной ЖЭ с плохой переносимостью, или/и с гемодинамическими нарушениями [643, 645].

РКО IC (УУР C, УДД 5)

Рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов, или селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым действием на сердце (#верапамил** - до 240 мг в сутки при беременности [646]) или соталола** при отсутствии абсолютных противопоказаний (дозы препаратов указаны в Приложении А3, таблице А3.1.) во время беременности при симптомной ЖЭ с плохой переносимостью, гемодинамическими нарушениями и/или систолической дисфункцией ЛЖ [643, 645, 646].

РКО IC (УУР C, УДД 4)

Комментарий. В большинстве случаев ЖЭ не является противопоказанием к естественным родам и не требует медикаментозного лечения [645].

При наличии соответствующих показаний выполнение имплантации ИКД*** рекомендуется во время беременности с оптимальной защитой от ионизирующего излучения [647, 648].

ЕОК IC (УУР C, УДД 4)

Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения КА во время беременности с оптимальной защитой от облучения для лечения рефрактерных к медикаментозной терапии и плохо переносимых ЖА [649].

ЕОК IIаC (УУР В, УДД 3)

Комментарий. Впервые возникшая ЖТ может проявляться во время беременности и риск рецидива аритмии выше у пациенток с уже имеющейся ЖТ и ВПС [650].

Наружная электрическая кардиоверсия (дефибрилляция) является безопасной на всех этапах беременности, нет доказательств нарушения кровообращения у плода или инициации преждевременных родов [644]. ЧСС плода должна регулярно контролироваться на всех этапах наружной электрической кардиоверсии (дефибрилляции) [651].

При наличии показаний, имплантация ИКД*** должна быть выполнена после 8 недель беременности с минимизацией использования флюорографии легких с применением рентген-защиты и опытным оператором [652]. Применение ультразвукового контроля и/или систем 3D-навигации позволяет снизить длительность флюорографии легких [647, 653].

У беременных с ИКД*** перед родами рекомендуется рутинный опрос устройства.

Фармакологическое лечение аритмий и СН у беременных женщин может быть аналогичным, как и у небеременных, но следует избегать применения препаратов, противопоказанных при беременности, таких как иАПФ, АРА/АРНИ и ингибиторы ренина [643, 654, 655, 656]. Первый триместр связан с наибольшим тератогенным риском. Фармакологическую терапию рекомендуется начинать в самый поздний срок беременности и с наименьшей эффективной дозы. Воздействие препарата во втором и третьем триместре может оказывать неблагоприятное воздействие на рост и развитие плода, а также повышать риск проаритмии. Рекомендуется проверять препараты и данные о безопасности перед началом приема нового препарата во время беременности [611]. К хорошо переносимым относятся соталол**, #верапамил** (доза препарата указана в Приложении А3, таблице А3.1.). Применение оправдано в том случае, если потенциальная польза превышает потенциальный риск: метопролол**, бисопролол**, #карведилол**, #лидокаин**, #пропранолол**, #верапамил** внутривенно [643]. Недостаточно данных: #ивабрадин**, пропафенон** (дозы препаратов указаны в Приложении А3, таблице А3.1.) Противопоказаны: #амиодарон**, #атенолол**, #дилтиазем [643].

При СУИQT (в частности, при 2 типе СУИQT) риск сердечно-сосудистых событий существенно возрастает в послеродовом периоде (вплоть до одного года после родов) [583]. Поэтому важно продолжать терапию бета-адреноблокаторами во время беременности и после родов [636, 637, 638]. Продолжение лечения бета-адреноблокаторами рекомендуется при СУИQT и КПЖТ и должно рассматриваться при АКПЖ [639]. Дополнительный риск при беременности у женщин с синдромом Бругада неизвестен [577, 657].

Симптомную тахиаритмию следует лечить КА до наступления планируемой беременности. Если КА показана беременной пациентке, следует избегать процедуры в первом триместре, и следует отдавать предпочтение процедурам под контролем электроанатомического картирования [649, 658].

Аритмии, связанные с перипартальной кардиомиопатией

Перипартальная кардиомиопатия (ПКМП) характеризуется развитием впервые систолической дисфункции ЛЖ и СН, может сопровождаться развитием ЖТ; развивается в течение последних месяцев беременности или первых 5 месяцев после родов и проявляется СН вследствие развития идиопатической систолической дисфункции ЛЖ (ФВ обычно <45%) [643, 654]. Генетическая предрасположенность к ПКМП может быть у 20% пациенток [650].

У пациенток с ПКМП к ранней имплантации ИКД*** с целью профилактики ВСС следует относиться крайне взвешенно, поскольку зачастую происходит спонтанное выздоровление после родов [652].

У пациенток с ПКМП использование бромокриптина** в качестве специфической терапии в дополнение к стандартной терапии СН показало многообещающие результаты в двух клинических исследованиях [659, 660, 661, 662].

3.4.2. Трансплантация сердца

Пациентам старше 18 лет, ожидающим трансплантацию сердца (ТС), рекомендована имплантация ИКД*** для первичной профилактики ВСС [663, 664].

ЕОК IIaC (УУР С, УДД 4)

Комментарий. Пациенты, включенные в лист ожидания трансплантации сердца (ЛОТС), подвержены риску ВСС и имеют высокую частоту развития ЖА. Особенно это важно при длительном нахождении в ЛОТС, средняя продолжительность ожидания трансплантации в мире составляет 8-16 месяцев.

У детей целесообразно придерживаться такого же подхода, несмотря на отсутствие достаточной доказательной базы.

Пациентам старше 18 лет, ожидающим ТС, рекомендовано рассмотреть возможность использования дефибриллятора носимой системы длительной регистрации сердечного ритма с функцией дефибрилляции (носимый дефибриллятор) [665].

ЕОК IIbC (УУР C, УДД 4)

Реципиентам сердца с ЖНР старше 18 лет в качестве первой линии лечения рекомендована медикаментозная терапия с использованием ААП [198, 202, 203, 204, 664, 679]: Антиаритмические препараты, класс IC (пропафенон**, диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин, лаппаконитина гидробромид**, флекаинид), бета-адреноблокаторы.

(УУР C, УДД 4)

Антиаритмические препараты, класс III (амиодарон**, соталол**)

(УУР C, УДД 5)

и Блокаторы кальциевых каналов (верапамил**)

(УУР C, УДД 4)

РКО IIaC

Комментарий. Использование ААТ у пациентов с трансплантированным сердцем требует специального рассмотрения и персонифицированного подхода из-за лекарственного взаимодействия с иммунодепрессантами и требует дополнительного контроля концентрации иммунодепрессантов в крови и коррекции их дозы в случае отклонения их концентрации от целевого уровня. Наиболее часто используемые иммунодепрессанты, такие как циклоспорин**, такролимус** и сиролимус, активно метаболизируются системой цитохрома Р450 (CYP3A4) и переносчиком Р-гликопротеина. Ингибиторы или индукторы этих ферментов могут влиять на концентрацию лекарств. Амиодарон**, дилтиазем, верапамил**, блокаторы натриевых каналов (АТХ C01BA, АТХ C01BB, АТХ C01BC), такие как лидокаин** (при в\в введении), пропафенон** и другие препараты, могут ингибировать эти ферменты и приводить к повышению концентрации иммунодепрессантов. Иммунодепрессанты могут влиять на удлинение интервала QT, поэтому рекомендуется соблюдать осторожность при их использовании с соталолом**. Циклоспорин**, эверолимус** и азатиоприн** более значительно увеличивали QTc по сравнению с такролимусом**. Бета-адреноблокаторы не обладают лекарственным взаимодействием с иммуносупрессивной терапией, а за счет контроля ЧСС в условиях симпатической реиннервации по данным ретроспективного исследования обладают дополнительным эффектом в снижении смертности и сердечно-сосудистой заболеваемости [663].

Реципиентам сердца с устойчивой ЖТ рекомендовано выполнение КАГ и эндомиокардиальной биопсии для исключения криза острого отторжения и болезни коронарных артерий пересаженного сердца [666].

РКО IIaC (УУР C, УДД 5)

Пациентам после ТС с развитием болезни коронарных артерий пересаженного сердца или купированным кризом отторжения трансплантата, осложненным остановкой сердечного трансплантата, сохраняющейся систолической дисфункцией ЛЖ, рекомендуется рассмотреть возможность имплантации ИКД*** [8, 667].

ЕОК IIbC (УУР В, УДД 2)

Комментарии. У пациентов после ТС риск развития ВСС в 3 раза выше по сравнению с нетрансплантированными пациентами, что может быть ассоциировано с активацией симпатической нервной системы и дисбалансом между симпатической и парасимпатической иннервацией [664]. Развитие ВСС является причиной смерти после ТС в 10% случаев [667, 668], и может быть ассоциировано с кризом отторжения трансплантата и болезнью коронарных артерий пересаженного сердца [8, 65, 667], поэтому имплантация ИКД может быть уместна у отдельных пациентов из группы высокого риска [8].