Желудочковые нарушения ритма сердца. Внезапная сердечная смерть.

3.1.3. Купирование устойчивой мономорфной желудочковой тахикардии

Лечение пациентов с устойчивой ЖТ должно проводиться в соответствии с ее этиологией и клинической картиной. В Приложении Б на рисунке 1 представлен алгоритм неотложной помощи при регулярной (ритмичной) тахикардии с широкими комплексами QRS. Дозы препаратов для купирования пароксизмов ЖТ для взрослых и детей представлены в Приложении А3, таблицы А3.2 и А3.4.

Пациентам с устойчивой мономорфной ЖТ (УМЖТ) и нестабильной гемодинамикой в качестве первоначальной терапии рекомендуется использовать наружную электрическую кардиоверсию (дефибрилляцию) (ЭКВ) [8, 67, 102, 106, 108, 127].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

Комментарий. ЭКВ не показана пациентам с рецидивирующей НУЖТ.

У пациентов со стабильной гемодинамикой важное значение имеет регистрация 12-ти канальной ЭКГ при любой тахикардии с широкими QRS-комплексами.

При оказании неотложной медицинской помощи пароксизмы тахикардии с широкими комплексами QRS рекомендуется расценивать как ЖТ за исключением ситуаций, когда диагноз НЖТ не вызывает сомнения [8, 127, 128, 129, 130, 131].

ЕОК IС (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Интерпретация тахикардии с широкими комплексами QRS как НЖТ только на основании отсутствия острых нарушений гемодинамики является распространённой клинической ошибкой. Препараты, используемые для купирования ЖТ, эффективны и при НЖТ, в то время как препараты, применяемые для купирования НЖТ (#верапамил**) могут вызывать снижение АД и приводить к острым нарушениям гемодинамики у пациентов с ЖТ.

Пациентам с регулярной тахикардией с широкими комплексами QRS без нарушения гемодинамики и подозрением на НЖТ, рекомендовано применение вагусных проб [131, 132, 133, 134].

ЕОК IIaC (УУР C, УДД 5)

При неэффективности вагусных проб у взрослых пациентов с регулярной тахикардией с широкими комплексами QRS без нарушения гемодинамики и подозрением на НЖТ, рекомендовано в/в введение #трифосаденина [108, 135, 136].

ЕОК IiaC (УУР C, УДД 3)

Комментарии. Некоторые виды ЖТ, механизм которых связан с цАМФ-опосредованной триггерной активностью, могут быть купированы в/в введением #трифосаденина [136]. Дозы препарата для взрослых указаны в Приложении А3, табл. А3.2

ФП при наличии ДПП может быть диагностирована по ЭКГ-паттерну «БШН» («быстрая, широкая, нерегулярная»). Она может имитировать ЖТ, поэтому следует избегать в/в введения препаратов, которые замедляют AВ-проводимость (#трифосаденин, бета-адреноблокаторы, верапамил**, дигоксин** и амиодарон**) [137].

Незамедлительное купирование УМЖТ рекомендуется даже при стабильной гемодинамике, так как у пациента может произойти быстрое ухудшение состояния. Купирование ЖТ может быть достигнуто ЭКВ, использованием ААП или электрической кардиостимуляцией. Все ААП могут вызвать гипотонию. Кроме того, следует учитывать индивидуальный риск анестезии/седации при проведении ЭКВ.

Пациентам с УМЖТ без нарушения гемодинамики ЭКВ рекомендуется в качестве первоначального лечения при условии, что риск анестезии/седации низок [8].   

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

Пациентам с УМЖТ и установленной или вероятной СПС без нарушения гемодинамики, рекомендовано в/в введение #прокаинамида** [108, 138].

ЕОК IiaB (УУР В, УДД 2)

Пациентам с УМЖТ без нарушения гемодинамики, при отсутствии установленного диагноза, рекомендуется рассмотреть возможность в/в введения #амиодарона** [65, 67, 102, 108, 138].

ЕОК IIbB (УУР В, УДД 2 для взрослых; УУР С, УДД 5 для детей)

Комментарий. Дозы препарата для детей указаны в Приложении А3, табл. А3.4.

Пациентам с установленной идиопатической ЖТ без нарушения гемодинамики рекомендуется в/в введение бета-адреноблокатора (при ЖТ из ВТПЖ) или #верапамила** или #трифосаденина (при фасцикулярной ЖТ, при ЖТ из ВТПЖ) [67, 139, 140, 141, 142, 143, 144].

ЕОК IC (УУР С, УДД 4)

Комментарий. Дозы препарата для детей указаны в Приложении А3, табл. А3.4.

В/в введение #верапамила** не рекомендуется для купирования тахикардии с широкими комплексами QRS неизвестной этиологии у взрослых [141, 142].

ЕОК IIIB (УУР С, УДД 4)

Комментарий. #Верапамил** эффективен для купирования фасцикулярной ЖТ [140], но может вызвать тяжелую гипотензию.

Всестороннее обследование пациентов с устойчивой ЖТ является обязательным, если основное сердечное заболевание неизвестно или высоковероятно его прогрессирование. Алгоритм действий врача в отношении пациента с первичным эпизодом УМЖТ представлен в Приложении Б (рисунок 3).

3.1.4. Ведение пациентов с электрическим штормом и непрерывной желудочковой тахикардией

Электрический шторм нередко встречается у пациентов с ИКД*** [116, 144, 145]. У пациентов, перенесших электрический шторм, наблюдаются психологические расстройства, декомпенсация СН и повышается риск смерти [146, 147]. Тяжесть электрического шторма может варьировать от рецидивирующих бессимптомных эпизодов ЖТ, купирующихся #трифосаденином, до жизнеугрожающей электрической нестабильности с рецидивами ЖА после частых множественных шоков.  Частые шоки ИКД могут быть немотивированными. В Приложении Б на рисунках 2А, 2Б, 2В представлен алгоритм ведения пациентов с электрическим штормом или повторными шоками ИКД.

У пациентов при частых немотивированных разрядах ИКД*** (например, из-за НЖТ или дислокации внутрисердечных электродов, при НУЖТ или постоянно рецидивирующей ЖТ, которая прекращается и возобновляется спонтанно) целесообразно отключить функцию дефибрилляции ИКД***.

Если специалист по настройке имплантируемых антиаритмических устройств (ИАУ) недоступен, ИКД*** можно отключить, поместив магнит над устройством.

При нестабильной гемодинамике необходимо использовать расширенную СЛР [148]. Требуют коррекции обратимые состояния, способствующие возникновению и поддержанию ЖТ (см. раздел 3.1.1). Дальнейшее лечение зависит от вида и этиологии ЖА [145, 148]. Для лечения часто требуется комплексный подход, включающий перепрограммирование ИКД*** при необходимости, введение ААТ, седацию, КА, модуляцию автономной нервной активности (нейромодуляцию) и использование средств механической поддержки кровообращения.

Легкая и умеренная седация рекомендуется пациентам с электрическим штормом для уменьшения психологического стресса и снижения проаритмогенного симпатического тонуса [8].

ЕОК IC (УУД С, УДД 5)

Пациентам со СПС и электрическим штормом при отсутствии противопоказаний рекомендовано назначение бета-адреноблокаторов (предпочтительно неселективных) в сочетании с в/в введением #амиодарона** [149, 150].

ЕОК IВ (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Наиболее часто применяются неселективные бета-адреноблокаторы, такие как #пропранолол**, который превосходит по эффективности метопролол** [150], в комбинации с #амиодароном**[151]. Дозы препаратов указаны в Приложении А3, табл. А3.2 и А3.4.

Использование таких препаратов, как #прокаинамид**[148] или лидокаин**[149, 152, 153], зависит от конкретной клинической ситуации, вида и этиологии ЖА.

Глубокая седация с интубацией рекомендована взрослым пациентам с резистентным к медикаментозной терапии электрическим штормом [154].

ЕОК IIaC (УУР С, УДД 4)

Комментарий. Отсутствует подтверждение у детей.

В/в введение #магния сульфата** с добавлением #калия хлорида** рекомендуется пациентам с ЖТ типа «пируэт» [106, 107, 108, 117].

ЕОК IВ (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Дозы препаратов указаны в Приложении А3, табл. А3.2 и А3.4.

Трансвенозная учащающая желудочковая электрокардиостимуляция рекомендуется взрослым пациентам с приобретенным СУИQT и рецидивирующей ЖТ типа «пируэт», наряду с коррекцией сопутствующей патологии и в/в введением #магния сульфата** [102, 105, 106, 107, 124].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Дозы препарата указаны в Приложении А3, табл. А3.2 и А3.4.

КА рекомендуется пациентам старше 16 лет с непрерывной ЖТ или электрическим штормом при отсутствии эффекта от ААП [155, 156].

ЕОК IВ (УУР В, УДД 3)

Выполнение КА рекомендовано взрослым пациентам с рецидивирующими эпизодами ЖТ/ФЖ, вызванными аналогичными по морфологии комплекса QRS ЖЭ, резистентными к медикаментозной терапии или без эффекта от коронарной реваскуляризации [157, 158, 159, 160].  

ЕОК IIaC (УУР С, УДД 4)

Комментарий. Наиболее распространенной аритмией, лежащей в основе электрического шторма, является УМЖТ, связанная со СПС, которая хорошо устраняется КА [146]. Ретроспективный анализ показал, что успешная аблация ассоциируется со значительным снижением частоты рецидивов ЖТ, электрического шторма и улучшением долгосрочной выживаемости [155]. У пациентов с непрекращающейся медленной мономорфной ЖТ КА предпочтительнее терапии ААП, которые могут вызвать еще большее замедление ЖТ.

Если лечение бета-адреноблокаторами для снижения симпатического тонуса недостаточно или плохо переносимо, некоторым пациентам может помочь автономная модуляция, например, чрескожная блокада звездчатых ганглиев [161], торакальная эпидуральная анестезия, [162] или левосторонняя симпатическая денервация сердца [163].

Взрослым пациентам с электрическим штормом, рефрактерным к медикаментозному лечению и при неэффективности или невозможности КА, рекомендуется рассмотрение возможности воздействия на автономную нервную регуляцию (нейромодуляция) [157, 162, 163].

ЕОК IIbC (УУР С, УДД 4)