Желудочковые нарушения ритма сердца. Внезапная сердечная смерть.

3.2.4. Модуляция автономной нервной активности (нейромодуляция)

Общепризнана роль автономной нервной системы в развитии аритмий [360]. Ранее было продемонстрировано, что симпатическая активация играет ключевую роль в индукции ЖА, особенно при некоторых наследственных заболеваниях, таких как врожденный СУИQT и КПЖТ [361, 362], а левосторонняя симпатическая денервация сердца снижает частоту аритмических обмороков при врожденном СУИQT [363]. Доказана эффективность симпатической блокады сердца с помощью различных подходов (торакальной эпидуральной анестезии, чрескожной блокады звездчатого узла или хирургической резекции звездчатого ганглия) в снижении тяжести аритмии при рефрактерной ЖТ/ФЖ [161, 164]. Необходимы дальнейшие исследования для выявления когорты пациентов с наибольшей эффективностью нейромодуляции для купирования и профилактики ЖТ/ФЖ.

У взрослых пациентов с ЖТ/ФЖ и неэффективной терапией бета-адреноблокаторами и/или другими лекарственными препаратами для лечения нарушений ритма сердца, когда КА неэффективна, противопоказана или невозможна, рекомендуется рассмотреть возможность симпатической денервации сердца [163].

РКО IIaB (УУР С, УДД 4)

3.3. Ведение пациентов с отдельными видами нозологий

3.3.1. Идиопатические желудочковые аритмии

Идиопатическими называют ЖА без СПС и каналопатий [8].

Лицам с бессимптомной ЖЭ без СПС и/или наследственной каналопатии, когда доля эктопических комплексов более 10% от общего количества сердечных сокращений по данным ХМЭКГ, или при наличии НУЖТ, рекомендуется динамическое наблюдение для возможного выявления заболевания сердечно-сосудистой системы [51, 363, 364, 365, 366].

ЕОК IС (УУР C, УДД 5)

Пациентам с ЖЭ/ЖТ с морфологией QRS комплексов, не типичной для идиопатических аритмий даже при нормальных результатах ЭХОКГ, рекомендовано выполнение МРТ сердца для диагностики структурной патологии [66, 186].

ЕОК IIaС (УУР С, УДД 5)

Рекомендовано проведение МРТ сердца при подозрении на кардиомиопатию, индуцированную ЖЭ (дилатация полостей сердца и снижение сократимости миокарда ЛЖ) [66, 370, 371, 372].

ЕОК IIaВ (УУР В, УДД 3)

У пациентов без СПС/дисфункции ЛЖ медикаментозное лечение бессимптомной нечастой ЖЭ/НУЖТ не рекомендовано, так как у этих пациентов низкий риск ВСС и не требуется её профилактика [207, 368, 369, 370].

РКО IIIC (УУР С, УДД 5)

Комментарий. С позиции риска ВСС пациенты без СПС имеют благоприятный прогноз вне зависимости от вида желудочковой эктопической активности и общего количества ЖЭ в сутки [183, 184, 186].

Бета-адреноблокаторы, антиаритмические препараты, класс IC или селективные блокаторы кальциевых каналов с прямым действием на сердце (#верапамил**) рекомендованы у пациентов с ЖЭ/ЖТ из ВТПЖ и при идиопатической левожелудочковой (фасцикулярной) тахикардии при наличии симптомов в случае отказа пациента от проведения КА, а также если ее проведение невозможно или ассоциировано с высоким риском [51, 185, 371, 372].

ЕОК IIaВ (УУР С, УДД 4)

Пациентам с идиопатической ЖЭ/ЖТ с локализацией вне ВТПЖ при наличии симптомов рекомендовано использование бета-адреноблокаторов или селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым действием на сердце (#верапамила**) [51, 102, 185, 343, 371].

ЕОК IС (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Перечень препаратов с указанием доз для взрослых пациентов и детей представлен в Приложении А3, таблицы А3.1, А3.2, А3,3, А3.4).

Антиаритмические препараты, класс IC, при наличии симптомов рекомендованы у пациентов с идиопатической ЖЭ/ЖТ с локализаций вне ВТПЖ [343, 372, 373].

ЕОК IIaС (УУР С, УДД 4)

Амиодарон** не рекомендован в качестве терапии первой линии у пациентов с идиопатическими ЖЭ/ЖТ [8, 184].

ЕОК IIIC (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Наиболее эффективными средствами лечения ЖЭ/НУЖТ у взрослых лиц без СПС являются антиаритмические препараты, класс IC (пропафенон**, диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин, лаппаконитина гидробромид**, флекаинид) [185, 192, 193, 197, 200, 201, 202, 203, 204, 372], а также амиодарон**. Применение амиодарона** у данной группы пациентов ограничено внекардиальными побочными эффектами [192] и целесообразно лишь при наличии СПС, включая кардиомиопатию на фоне частой ЖЭ (см ниже) [188, 190]. Перечень препаратов представлен в Приложении А3, таблицах А3.1 и А3.3.

У взрослых пациентов с кардиомиопатией на фоне частой мономорфной ЖЭ медикаментозная ААТ, включая амиодарон**, рекомендована в случае отказа пациента от проведения КА, а также если ее проведение невозможно, ассоциировано с высоким риском или было неэффективным [189, 374, 375, 376].

ЕОК IIaС (УУР В, УДД 2)

Область выходного тракта правого и левого желудочков часто является источником идиопатических ЖТ и ЖЭ [343, 377]. В 70% случаев это ВТПЖ, в остальных случаях – синусы Вальсальвы, выходной тракт ЛЖ, большая вена сердца, эпикардиальные зоны, аорто-митральное соединение, реже проксимальный отдел легочной артерии непосредственно над пульмональным клапаном [344, 345, 376, 377].  

Идиопатическая ЖТ из выходного тракта обычно возникает у пациентов без СПС, однако у некоторых пациентов были выявлены незначительные изменения по данным МРТ. Идиопатическая ЖТ обычно имеет доброкачественный характер, но в некоторых случаях возможна злокачественная ЖТ [343, 375, 376, 378, 379].

КА рекомендуется пациентам с симптомной ЖЭ/ЖТ из ВТПЖ в качестве терапии первой линии [8, 51, 190, 382].

ЕОК IВ (УУР С, УДД 5)

КА рекомендуется пациентам с идиопатической симптомной левожелудочковой (фасцикулярной) тахикардией в качестве терапии первой линии [8, 191, 382].

ЕОК IВ (УУР С, УДД 5)

КА рекомендуется у пациентов старше 18 лет с идиопатической симптомной ЖЭ/ЖТ с локализаций вне ВТПЖ [51, 191, 382].

ЕОК IIaС (УУР С, УДД 4)

Комментарий. Катетерная абляция ЖЭ/ЖТ вне ВТПЖ (ВТЛЖ, эпикардиальная локализация, папиллярные мышцы, кольца митрального и трикуспидального клапанов) нередко сопряжена с техническими трудностями и более высоким риском вмешательства, поэтому рекомендована как альтернатива антиаритмическим препаратам, класс IC при неэффективности бета-адреноблокаторов.