Желудочковые нарушения ритма сердца. Внезапная сердечная смерть.

У асимптомных пациентов старше 18 лет с целью профилактики систолической дисфункции ЛЖ вследствие кардиомиопатии, индуированной ЖЭ, рекомендуется рассмотреть возможность выполнения КА идиопатических ЖЭ, когда доля эктопических комплексов составляет более 20% от общего количества сердечных сокращений в сутки по данным ХМЭКГ [191, 218, 383]. 

ЕОК IIВ (УУР В, УДД 3)

Выполнение КА рекомендуется пациентам с кардиомиопатией, развившейся вследствие частой мономорфной ЖЭ [51, 191, 218, 384, 385, 386].

ЕОК IС (УУР С, УДД 5)

3.3.2. Ишемическая болезнь сердца

3.3.2.1. Острый коронарный синдром и острый инфаркт миокарда у взрослых пациентов

Частота ЖА при ОКС на госпитальном этапе снизилась за счет ранней и активной реваскуляризации и своевременной адекватной фармакотерапии. Тем не менее, у 4-12% пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) в первые 48 часов с момента появления симптомов развиваются ЖА [387, 388, 389].

Дореперфузионные ЖА встречаются чаще, чем реперфузионно-индуцированные или постреперфузионные аритмии при ИМпST [390]. Гемодинамическая нестабильность, кардиогенный шок, ФВЛЖ менее 40%, а также сумма отклонений сегмента ST во всех отведениях, являются независимыми предикторами ЖА как при ИМпST, так и без него [387, 391]. Кроме того, ранняя реполяризация связана с повышенным риском ЖА и ВСС при ОКС [392].

Профилактика желудочковых аритмий при инфаркте ИМпST

Срочная реперфузия является наиболее важной терапией [393, 394], так как острая ишемия вызывает аритмии. Лечение бета-адреноблокаторами также целесообразно для предотвращения ЖА [395, 396].

В случае ОКС и повторной стойкой и/или гемодинамически значимой ЖТ или ФЖ быстрая и успешная реваскуляризация имеет ключевое значение для профилактики последующих аритмий и должна выполняться без промедления [397, 398, 399].

Рекомендуется рассмотреть возможность экстренной КАГ, при необходимости с реваскуляризацией, у пациентов с повторными эпизодами ЖТ или ФЖ, когда не удается исключить ишемию миокарда [5, 51, 400].

ЕОК IIbC (УУР C, УДД 5)

Экстренная реперфузия рекомендована при ИМпST для уменьшения ишемического повреждения и электрической нестабильности миокарда [401, 402, 403].

ЕОК IA (УУР В, УДД 1)

Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения КАГ и, при необходимости, коронарной ангиопластики в течение 2 ч после поступления у пациентов с ИМ без подъема сегмента ST из группы высокого риска, в том числе с угрожающими жизни ЖА, для уменьшения ишемического повреждения и электрической нестабильности миокарда [397, 398].

ЕОК IIbC (УУР C, УДД 5)

Рекомендуется рассмотреть возможность экстренной реваскуляризации коронарных артерий у пациентов с повторными эпизодами ЖТ или ФЖ для устранения ишемии миокарда [393, 397, 398, 399, 400, 401, 402, 403, 404, 405, 406].

ЕОК IIbC (УУР В, УДД 1)

Поступление в отделение интенсивной терапии рекомендовано пациентам, выжившим после остановки сердца вне стен лечебного учреждения и находящимся в состоянии комы, без ЭКГ-признаков ИМпST на ЭКГ после реанимации [5, 51, 393, 406]. 

ЕОК IIaB (УУР С, УДД 5)

Срочное выполнение КАГ (<2 ч) рекомендовано пациентам, выжившим после остановки сердца вне стен лечебного учреждения и находящихся в коматозном состоянии, при отсутствии данных за некоронарные причины, особенно у пациентов с нестабильной гемодинамикой [393, 406, 407].

ЕОК IIaB (УУР С, УДД 4)

Комментарий. Острая ишемия является причиной электрической нестабильности и провоцирует возникновение ЖА при ОКС [408]. Для уменьшения вероятности ЖТ/ФЖ при ОКС рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов в раннем периоде [407, 409, 410]. В некоторых случаях помогает компенсация гипомагниемии и гипокалиемии. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы уменьшают смертность среди пациентов с ИБС, главным образом за счет предотвращения повторных коронарных событий, и являются частью стандартного лечения таких пациентов [400, 401]. Возникновение ФЖ в раннем периоде (т. е. в течение 48 часов) при ОКС сопровождается пятикратным повышением риска госпитальной смертности [411].

Внутривенное (в/в) введение бета-адреноблокаторов рекомендовано пациентам с рецидивирующим ЖТ/ФЖ во время ИМпST, если нет противопоказаний [407, 409].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

В/в введение амиодарона** рекомендовано пациентам с рецидивирующим ЖТ/ФЖ во время острой фазы ОКС [128, 410, 411, 412].

ЕОК IIaC (УУР B, УДД 3)

Рекомендуется рассмотреть возможность в/в введения лидокаина** для лечения рецидивирующих ЖТ/ФЖ, не поддающихся лечению бета-адреноблокаторами или амиодароном**, или если амиодарон** противопоказан во время острой фазы ОКС [153].

ЕОК IIbC (УУР А, УДД 1)

Профилактическое назначение лекарственных препаратов для лечения нарушений ритма сердца (кроме бета-адреноблокаторов) не рекомендуется пациентам с ОКС, не имеющих документированных пароксизмов ЖТ/ФЖ [216, 256, 389, 396, 418].

ЕОК IIIB (УУР C, УДД 4)

Имплантация ИКД*** рекомендована у выживших после ВОС вследствие спазма коронарных артерий [413, 414, 415].

ЕОК IIaC (УУР С, УДД 4)

Стратификация риска ВСС в острый период (первые 10 дней) ИМ

Большинство исследований, в которых оценивали целесообразность неинвазивных способов стратификации риска, проводились на пациентах с выраженным снижением ФВ ЛЖ (<40%) или в смешанных группах. Результаты для пациентов с ФВ ЛЖ >40% либо не сообщались, либо подгруппы таких пациентов были настолько малы, что не позволяли выполнить достоверный анализ и интерпретировать полученные данные. В настоящий момент нет достаточно специфичных и чувствительных неинвазивных методов стратификации риска у пациентов, перенесших ИМ и имеющих нормальную ФВ ЛЖ.

Есть ограниченные данные, полученные в подгруппах больших исследований, что программируемая стимуляция желудочков (ПСЖ) может применяться для стратификации риска после ИМ у пациентов с ФВ ЛЖ >40% [416, 417, 418]. Этот метод сейчас оценивают в рамках продолжающегося исследования PRESERVE-EF по стратификации риска у пациентов с сохраненной ФВЛЖ.