Желудочковые нарушения ритма сердца. Внезапная сердечная смерть.

Неинвазивные методы (например, оценка альтернации зубца T, дисфункции вегетативной системы или сигнал-усредненной ЭКГ) не рекомендуются для стратификации риска в ранний период после ИМ [417, 418, 419].

ЕОК IIIB (УУР В, УДД 2)

Ранняя (до выписки из стационара) оценка ФВ ЛЖ рекомендована всем пациентам, перенесшим ИМ [5, 51, 78, 401, 420].

ЕОК IB (УУР В, УДД 3)

ЕОК IC (УУР В, УДД 2)

Комментарий. В особых случаях, например, при неполной реваскуляризации, предшествующем нарушении ФВ ЛЖ и появлении аритмии спустя 48 часов от развития ОКС, можно рассмотреть раннюю (<40 дней) установку ИКД***. При этом следует учитывать тип ЖА (мономорфная, полиморфная, плеоморфная ЖТ или ФЖ), а также длину цикла ЖТ (нестойкие короткие циклы и нестойкие длинные циклы). Если выполняется программируемая стимуляция, дополнительно оценивают индукцию и тип индуцируемой аритмии (мономорфная ЖТ, полиморфная ЖТ, ФЖ) [248].

Реваскуляризация коронарных артерий рекомендована пациентам со сниженной ФВ ЛЖ и предшествующими ей признаками ишемии миокарда для снижения риска ВСС [5, 51].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

3.3.2.2. Хроническая ИБС у взрослых пациентов

Первичная профилактика ВСС у больных со сниженной ФВ ЛЖ

Через 40 дней после ИМпST примерно у 5% пациентов ФВ ЛЖ становится менее 35%, что увеличивает риск ВСС [418, 419, 420]. Пациентам с ФВЛЖ ≤35% и симптомами ХСН ФК класса II и III по NYHA рекомендуется первичная профилактика ВСС методом имплантации ИКД*** [225]. Имплантация ИКД*** также должна рассматриваться у бессимптомных пациентов с ФВ ≤30% [251]. В этой группе пациентов снижение смертности с помощью ИКД*** было продемонстрировано в четырех рандомизированных клинических исследованиях [225, 249, 250, 251]. Пациентам с ИБС со сниженной ФВ ЛЖ (≤40%) и бессимптомной ЖТ, индуцируемой с помощью ПСЖ, рекомендована имплантация ИКД*** независимо от класса NYHA [250].

С момента публикации вышеупомянутых исследований расширилось применение ранней реваскуляризации и были внедрены новые препараты для терапии СН, что снизило общий риск ВСС у пациентов с СН [421, 422].

Пациентам с обмороком и перенесенным ИМпST рекомендована ПСЖ, если обморок остается необъяснимым после неинвазивного обследования [421, 422].

ЕОК IВ (УУР C, УДД 5)

Имплантация ИКД*** рекомендуется пациентам с ИБС, симптомами ХСН (II–III класс по NYHA) и ФВ ЛЖ ≤35% на фоне ОМТ, продолжающейся более 3 месяцев [225, 251].

ЕОК IA (УУР В, УДД 2)

Имплантация ИКД*** рекомендована пациентам с ИБС, симптомами ХСН функционального класса I по NYHA и ФВ ЛЖ ≤30% на фоне ОМТ, продолжающейся более 3 месяцев [251].

ЕОК IIaB (УУР В, УДД 2)

Имплантация ИКД*** рекомендована пациентам с ИБС, ФВ ЛЖ ≤40%, на фоне ОМТ, продолжающейся более 3 месяцев, и УМЖТ, если она индуцируется с помощью ПСЖ [250].

ЕОК IIaB (УУР В, УДД 2)

Пациентам с ИБС, не имеющим документированных устойчивых пароксизмов ЖТ/ФЖ, не рекомендуется профилактическая ААТ, кроме бета-адреноблокаторов [220, 221, 222].

ЕОК IIIA (УУР В, УДД 2)

Вторичная профилактика ВСС и лечение ЖА

Имплантация ИКД*** рекомендуется пациентам без продолжающейся ишемии с подтвержденной ФЖ или гемодинамически значимой ЖТ, возникающей позднее чем через 48 ч после ИМ [227, 250, 423, 424, 425].

ЕОК IA (УУР В, УДД 2)

КА рекомендована пациентам с ИБС и рецидивирующей симптомной УМЖТ и/или шоками ИКД*** при УМЖТ, несмотря на постоянную терапию амиодароном**, вместо усиления ААТ [155, 158, 160, 246, 347, 427].

ЕОК IB (УУР В, УДД 2)

Добавление перорального амиодарона** или замена бета-адреноблокаторов соталолом** рекомендованы пациентам с ИБС с рецидивирующей симптомной УМЖТ и/или шоками ИКД*** для купирования УМЖТ во время лечения бета-адреноблокаторами [151, 425].

ЕОК IIaB (УУР В, УДД 2)

Имплантация ИКД*** рекомендована пациентам с гемодинамически значимой УМЖТ и ФВЛЖ ≥40%, если катетерная абляция ЖТ неэффективна, недоступна или нежелательна [8].

ЕОК IIaC (УУР C, УДД 5)

КА рекомендована пациентам с ИБС и рецидивирующей симптомной УМЖТ или шоками ИКД*** при УМЖТ, несмотря на лечение бета-адреноблокаторами или соталолом** [237].

ЕОК IIaC (УУР В, УДД 2)

Рекомендуется рассмотреть возможность КА у пациентов с ИБС, которым показана имплантация ИКД***, непосредственно перед или сразу после имплантации ИКД***, чтобы уменьшить количество возможных последующих эпизодов ЖТ и шоков ИКД*** [350, 425, 426, 427].

ЕОК IIbB (УУР В, УДД 2)

У пациентов с ИБС и гемодинамически стабильной УМЖТ и ФВ ЛЖ ≥40% КА в опытных центрах рекомендуется как альтернатива ИКД*** при условии достижения неиндуцируемости ЖТ и элиминации всех поздних и фрагментированных электрограмм миокарда желудочков [425, 426, 427].

ЕОК IIaC (УУР В, УДД 2)

Аневризма левого желудочка. Ишемическая кардиомиопатия. Хроническая сердечная недостаточность.

Частота развития и тяжесть ЖА возрастают по мере утяжеления СН, однако прогностическое значение ЖА для оценки риска ВСС пока неясно. Оптимальная медикаментозная терапия иАПФ (или АРА при непереносимости иАПФ), бета-адреноблокаторами или антагонистами альдостерона рекомендована пациентам с ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ ≤35-40%) для снижения общей смертности и риска ВСС [171, 428, 429, 430, 431].

УУР В, УДД 1

Хирургическая реконструкция левого желудочка во время коронарного шунтирования рекомендована у пациентов с ХСН III-IV класса по NYHA, у пациентов с большой аневризмой ЛЖ, большим тромбом, эпизодами тромбоэмболии в анамнезе или в случае аритмии вследствие аневризмы [432, 433, 434, 435].

ЕОК IIaA (УУР В, УДД 2)

Комментарий. Цель хирургической реконструкции ЛЖ – удаление рубцовой ткани при помощи резекции эндокарда и эндовентрикулярной пластики с нормализацией формы и объёма ЛЖ для улучшения диастолической и концентрической систолической функций, исключение зоны риентри, устранение ишемии миокарда, исправление дилатации кольца митрального клапана [431, 432, 433, 435].

Хирургическое лечение желудочковой тахикардии

К хирургическим методам лечения ЖА относятся аблация и резекция эндокарда. Хирургическая аблация может выполняться эндокардиально и эпикардиально радиочастотным током высокой частоты (радиочастотная абляция аритмогенных зон) или с помощью замораживания миокарда (криоабляция аритмогенных зон). Локализация зон ЖА должна быть выявлена с помощью ВСЭФИ до операции и уточнена при проведении картирования во время операции на открытом сердце.