3.3.13. Синдром удлиненного интервала QT (в т.ч. приобретенный)
Средний возраст манифестации клинических проявлений – 14 лет. Годовой показатель ВСС у пациентов с нелеченным СУИQT составляет от 0,3 до 0,9%, тогда как синкопе возникают у 5% в год [363]. Были выявлены мутации в 17 генах, ассоциированные с СУИQT, большинство из которых кодируют субъединицы электрически активируемых ионных каналов: калиевых, натриевых или кальциевых. Генетический скрининг выявляет патологические мутации в 75% случаев СУИQT в трех основных генах (KCNQ1, KCNH2 и SCN5A – типы СУИQT 1, 2 и 3 соответственно), что составляет 90% положительно генотипированных случаев.
Выделяют следующие подтипы СУИQT:
1. Аутосомно-доминантный СУИQT (распространенность 1 случай на 2500) без внесердечных проявлений.
2. Аутосомно-доминантные СУИQT с внесердечными проявлениями, включающие:
a) синдром Андерсена–Тавила, который все чаще рассматривается как самостоятельное заболевание [573, 574, 575].
б) синдром Тимоти, характеризующийся удлинением интервала QT, синдактилией, пороками развития сердца, расстройством аутистического спектра и дисморфизмом [565].
3. Аутосомно-рецессивный СУИQT (синдром Джервелла-Ланге–Нильсена), сочетающий экстремальное удлинение интервала QT с врожденной глухотой [566].
Группа экспертов ЕОК, разрабатывающая клинические рекомендации по лечению ЖА 2022г., подтвердила диагностические критерии для установления клинического диагноза СУИQT [8]: QTc ≥480 мс или наличие >3 баллов по шкале оценки риска для СУИQT (Приложение Г1) [567]. При наличии аритмогенного обморока или сердечного ареста QTc ≥460 мс достаточно для постановки диагноза СУИQT.
Стратификация индивидуального риска осуществляется с учетом клинических, ЭКГ- и генетических параметров [567, 568]. К профилактическому применению ИКД*** следует подходить индивидуально у всех пациентов группы высокого риска, в частности у женщин с генотипом СУИQT 2 типа и QTc >500 мс, у пациентов с QTc >500 мс и признаками электрической нестабильности, а также у пациентов с генетическим профилем высокого риска (синдрома Тимоти, синдрома Джервелла-Ланге-Нильсена, носительство двух и более мутаций). Надо также учитывать, что тяжесть фенотипа может определяться не только каузативной мутацией, но и всем генетическим ландшафтом.
На сегодняшний день нет данных, свидетельствующих о прогностической значимости ВСЭФИ с ПСЖ у пациентов с СУИQT [53].
Следующие мероприятия по коррекции образа жизни рекомендованы всем пациентам с диагностированным синдромом удлиненного интервала QT:
a. Избегать приема медикаментов, способствующих удлинению интервала QT (перечень на сайте www.crediblemeds.org).
b. Корректировать нарушения электролитного баланса (гипокалиемию, гипомагниемию, гипокальциемию), которые могут развиваться на фоне диареи, рвоты или метаболических нарушений.
c. Избегать специфических триггеров аритмии (активное плавание, особенно при 1-м типе СУИQT, и воздействие громких звуков при 2-м типе заболевания) [569, 570].
УУР С, УДД 4
Выявление и устранение причин удлинения интервала QT (прежде всего отмена любых лекарственных средств, способных удлинять интервал QT, если таковые применяются, коррекция электролитных нарушений, устранение брадикардии) рекомендовано пациентам с полиморфной ЖТ типа «пируэт» [53, 568, 571, 572, 573].
ЕОК IIaС (УУР С, УДД 4)
Пациентам с СУИQT для профилактики ВСС рекомендован прием бета-адреноблокаторов [8, 569, 570, 573].
ЕОК IB (УУР С, УДД 4)
Комментарий. Предпочтение отдается неселективным бета-адреноблокаторам (пропранолол**) [8, 574].
Назначение бета-адреноблокаторов для профилактики ВСС рекомендовано у носителей генетической мутации СУИQT с нормальным QT-интервалом [573, 575, 576, 577].
ЕОК IIaB (УУР В, УДД 2)
Взрослым пациентам с врождённым СУИQT 3-го типа и выраженным удлинением интервала QT рекомендуется рассмотреть назначение #ранолазина (АТХ C01EB Другие препараты для лечения заболеваний сердца) в дополнение к бета-адреноблокаторам для предупреждения рецидивов ЖТ и внезапной смерти при условии, что во время острого лекарственного теста c этим препаратом интервал QTс укорачивается более чем на 40 мс [8, 101, 578, 579, 580, 581, 582, 583].
РКО IIaС (УУР С, УДД 3)
Взрослым пациентам с врождённым СУИQT 3-го типа и выраженным удлинением интервала QT рекомендуется рассмотреть назначение блокатора натриевых каналов (АТХ C01BC Антиаритмические препараты, класс IC) #флекаинида в дополнение к бета-адреноблокаторам для предупреждения рецидивов ЖТ и внезапной смерти при условии, что во время острого лекарственного теста c этим препаратом интервал QTс укорачивается более чем на 40 мс [8, 101, 579, 580, 581, 582, 583, 584, 585].
РКО IIaС (УУР С, УДД 4)
Комментарий: дозы для взрослых указаны в Приложении А3, таблицы А3.2 и А3.4.
Временная электрокардиостимуляция с частотой 100 и более в минуту рекомендуется пациентам старше 18 лет для укорочения интервала QT и предупреждения рецидивов полиморфной ЖТ типа «пируэт» при отсутствии эффекта от введения магния сульфата** [586, 587].
ЕОК IС (УУР С, УДД 4)
С целью купирования полиморфной ЖТ типа «пируэт» применение ААП, класс IA и ААП, класс III, не рекомендовано [52, 102].
ЕОК IIIC (УУР C, УДД 4 – взрослые, УУР C, УДД 5 - дети)
Комментарий. У детей целесообразно придерживаться такого же подхода, несмотря не отсутствие достаточной доказательной базы.
В/в введение #магния сульфата** рекомендовано для предупреждения рецидивов полиморфной ЖТ типа «пируэт» [52, 102].
ЕОК IС (УУР C, УДД 4 для взрослых; УУР С, УДД 5 для детей)
Комментарий. Введение #магния сульфата** нередко оказывается эффективным, в том числе и у пациентов с исходно нормальным уровнем магния в крови. Дозы для взрослых и детей указаны в Приложении А3, таблицы А3.2 и А3.4.