6. Организация оказания медицинской помощи
Вид помощи и порядок ее оказания зависит от этиологии ЖТ и сопутствующей патологии. Структурная или функциональная патология сердца, особенно при ее прогрессировании, может являться основным показанием для госпитализации.
Возможности амбулаторной помощи пациентам с ЖТА ограничиваются следующими случаями:
1) Пациенты с хроническими стабильными аритмиями без нарушений гемодинамики: ЖЭ, НУЖТ, редкие приступы медленных ЖТ;
2) Обследование у пациентов без СПС для выявления скрытой патологии сердца, критериев риска ВСС;
3) Подготовка к госпитализации при стабильном состоянии пациента;
4) Наблюдение после хирургических и интервенционных вмешательств, имплантации электронных устройств (ЭКС***, ИКД***, электрокардиостимулятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный)***/кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный)***).
Показания для плановой госпитализации:
1) Впервые возникшая симптомная ЖЭ, сопровождающаяся развитием или значительным усугублением СН;
2) Впервые возникшие или рецидивирующие эпизоды устойчивой ЖТ без ВОС, требующей специлизированного лечения в плановом порядке;
3) Прогрессирование основного заболевания в случаях, когда аритмия не является гемодинамически значимой;
4) При неэффективности догоспитального лечения симптомных хронических стабильных ЖЭ, НУЖТ, медленных ЖТ.
Показания для экстренной госпитализации
Обязательной госпитализации подлежат пациенты, у которых на фоне ЖТА имеются признаки артериальной гипотонии, острой левожелудочковой недостаточности, ангинозного синдрома, ухудшения мозгового кровообращения. При подозрении на ИМ необходимо экстренно доставить пациента в медицинское учреждение.
Ведение пациента после реанимационных мероприятий рекомендуется в медицинских учреждениях с мультидисциплинарным подходом к интенсивной терапии и возможностью выполнения первичных коронарных вмешательств, ВСЭФИ, имплантации вспомогательных желудочковых систем для механической поддержки кровообращения, в том числе экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), хирургических вмешательств на сердце и сосудах и терапевтической гипотермии [115, 713, 714].
ЕОК IB (УУР С, УДД 5)
Комментарий: Как правило, такими возможностями обладают стационары 3 уровня.
КАГ с возможной последующей ангиопластикой в течение первых 2 часов госпитализации рекомендована пациентам высокого риска с ИМпST, в том числе с жизнеугрожающими ЖА [398].
ЕОК IС (УУР C, УДД 5)
При остановке кровообращения госпитализация требуется сразу же после купирования приступа и восстановления нормальной сердечной деятельности. Если реанимационные мероприятия не принесли необходимого эффекта, пациента транспортируют в стационар без сознания. При этом по дороге непрерывно выполняют искусственную вентиляцию легких и непрямой массаж сердца.
Пациентов с приступами пароксизмальной ЖТ следует госпитализировать в случае отсутствия эффекта от неотложной терапии, а также при наличии признаков острой левожелудочковой недостаточности, ухудшения мозгового кровообращения, артериальной гипотонии, ангинозного синдрома.
Госпитализации подлежат лица, перенесшие приступ ЖТ, успешно купированный на догоспитальном этапе при наличии СПС или при отсутствии результатов кардиологического обследования, при наличии сопутствующих заболеваний, высоком риске развития осложнений.
При рефрактерной остановке спонтанного кровообращения и неэффективности мероприятий расширенной сердечно-легочной реанимации (СЛР) целесообразно рассмотреть возможность применения технологии вено-артериальной ЭКМО в комплексе расширенной СЛР (ЭСЛР).
Рефрактерной остановкой кровообращения в настоящее время считают отсутствие восстановления спонтанного кровообращения в течение 30 минут расширенной сердечно-легочной реанимации. С точки зрения клинической своевременности применения ЭСЛР рефрактерной остановкой кровообращения следует признать в случае безуспешности реанимационных усилий в течение 20 минут и/или после завершения 3 полных циклов СЛР с применением амиодарона**. Применение ЭСЛР возможно только в медицинской организации, имеющей в своем составе подразделение с опытом работы с ЭКМО.
Решение об ЭСЛР должно быть принято в месте оказания медицинской помощи, включая этап медицинской эвакуации, если предполагаемый срок с момента принятия решения до установки системы не превышает 20-30 минут. Таким образом, с момента остановки кровообращения до момента экстракорпоральной перфузии с помощью ЭКМО должно пройти не более 60 минут. Превышение этого времени приводит к неудовлетворительным результатам применения технологии в виде неблагоприятных исходов и необратимых постгипоксических изменений со стороны центральной нервной системы. строгое соблюдение критериев применения вено-артериальной ЭКМО при проведении СЛР (приложение А3).
Оказание помощи пациентам с внезапной остановкой кровообращения в стационарном отделении скорой медицинской помощи
Порядок представлен в приложении А3.
Показания к выписке пациента из стационара
Целесообразность дальнейшего пребывания в стационаре и возможность амбулаторного лечения определяются по итогам обследования.
Ранняя (перед выпиской из стационара) оценка ФВ ЛЖ рекомендована всем пациентам после ИМ [251, 399, 715].
ЕОК IС (УУР С, УДД 5)
Пациенты могут быть выписаны из стационара в следующих случаях:
1) Выполнение радикального или паллиативного хирургического и интервенционного лечения;
2) Имплантация кардиовертера-дефибриллятора***, если не требуется продолжение терапии в условиях стационара по основному заболеванию;