1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Возбудителем заболевания является вирус простого герпеса первого и второго типа (ВПГ-1 и ВПГ-2) (Simplexvirus humanalpha 1, Simplexvirus humanalpha 2, HSV 1, HSV 2), относящийся к семейству Orthoherpesviridae, подсемейству Alphaherpesvirinae [1,4]. Геном вируса представлен линейной двуспиральной дезоксирибонуклеиновой кислотой (ДНК) [1,4].
Биологическими свойствами ВПГ-1/-2 являются: пантропизм, способность к пожизненной персистенции и латенции в организме инфицированного человека [1,2,4,5,6].
Основные звенья патогенеза ПГ [2,3,4,5,6,7]:
- тропизм ВПГ к эпителиальным и нервным клеткам, обусловливающий полиморфизм клинических проявлений заболевания [2,4,5];
- инфицирование сенсорных ганглиев вегетативной нервной системы;
- пожизненная персистенция;
- способность к реактивации под влиянием триггерных факторов, которыми могут быть как инфекционные, так и неинфекционные факторы [2,3,4,5,6,7].
ВПГ проникает в организм человека через слизистые оболочки, кожу (уровень риска заражения ВПГ повышается при травматизации слизистых и кожи), в ряде случаев с инфицированным донорским материалом [1,2,3,5,7].
Первый этап патогенеза приобретенной герпетической инфекции – абсорбция и размножение вируса в месте инокуляции (у входных ворот инфекции): на слизистых оболочках полости рта, красной кайме губ, верхних дыхательных путей, конъюнктивы, половых органов [2,3,4,5]. Размножение возбудителя в эпителиальных клетках приводит к их гибели с образованием очагов некроза и везикул [4,6]. С током лимфы и крови вирус заносится в лимфатические узлы [2,3,4,5,7]. Размножение вируса в региональных лимфатических узлах приводит к развитию лимфаденита, внутриклеточной и внеклеточной вирусемии и последующей гематогенной диссеминации вируса во внутренние органы, мозг, отдаленные лимфоузлы [2,3,5].
Второй этап – проникновение ВПГ неврогенным путем в сенсорные (симпатические) регионарные нервные ганглии, где он сохраняется на протяжении всей жизни с периодической реактивацией [1,2,3,5,7,8,9,10,11]. ВПГ-1, преимущественно вызывающий поражение слизистой ротовой полости, носоглотки, губ, сохраняется в чувствительных ганглиях тройничного нерва (в Гассеровом узле) и других черепно-мозговых нервов. Распространение ВПГ-1 возможно по зрительному нерву при офтальмогерпесе (кератите, кератоиридоциклите, увеите и др.), обонятельному нерву при поражении носоглотки с последующим проникновением в центральную нервную систему (ЦНС), реже гематогенным путем [1,2,3,5,7]. ВПГ-2, преимущественно вызывающий поражение гениталий, промежности, анальной области, нижних конечностей, ягодиц, персистирует в ганглиях пояснично-крестцового отдела позвоночника [2,5]. Гематогенное распространение вируса и его занос в отдаленные нервные ганглии, в частности, крестцовых и поясничных нервов, обуславливают возможность развития герпетических поражений гениталий при неполовом заражении через слизистую ротовой полости [2,3,4,5]. Распространение ВПГ в центробежном направлении во время рецидива определяет анатомическое постоянство очагов поражения при рецидивах ПГ [2,4,5].
В нервных ганглиях вирус не доступен действию факторов гуморального и клеточного иммунитета – вируснейтрализующих антител и Т-киллеров [2,4,5]. Вирус обладает способностью распространяться из инфицированной клетки в соседнюю неинфицированную клетку по межклеточным мостикам и контактам, минуя межклеточное пространство избегая контакта с нейтрализующими противовирусными антителами, которые в клетку не проникают. Именно указанными особенностями обусловлено явление «иммунного ускользания» ВПГ [2,4,5,7,8].
Отмечается персистирование ВПГ в эпидермоцитах кожи, эпителии слизистых оболочек [1,2,4,5,7].
Особенность биологической аффинности (цитотропизма) вируса проявляется в инфицировании клеток мононуклеарно-макрофагальной системы, полиморфно-ядерных нейтрофилов, лимфоцитов [2,4,5,7]. Репликация ВПГ в нейтрофилах и лимфоцитах сопровождается деструкцией последних. Что касается макрофагов, то эти клетки рассматриваются как микромодель резистентности или чувствительности макроорганизма к герпетической инфекции [2,4,5,9]. Пермиссивность макрофагов для ВПГ и активная репродукция вируса в этих клетках являются одним из патогенетических механизмом, детерминирующих чувствительность макроорганизма к герпетической инфекции и развитию клинических проявлений [2,4,5,9]. Непермисивность макрофагов и развитие абортивной герпетической инфекции способствует развитию субклинических форм заболевания [2,9].
ПГ сопровождается развитием специфического гуморального и клеточного иммунитета [2,4,5,7,8,10,11]. Особенности противогерпетического иммунитета: нестерильный (вирус не элиминируется из организма), типоспецифический (преимущественно против соответствующего типа вируса), частично перекрестный [2,4,5,7,10,11]. Неэффективность противогерпетического иммунитета обусловлена тем, что вирус в ганглиях сохраняется не в виде интактных частиц, а в форме субвирусных структур – ДНК-белкового комплекса [2,4,5]. О неэффективности гуморального иммунитета свидетельствуют рецидивы ПГ на фоне высоких титров противогерпетических антител [2,4,5,7,8,10,11]. Противовирусные антитела не защищают от заражения тем же вирусом в другое место (аутоинокуляция), либо серологически родственным штаммом вируса в то же место (суперинфекция) [2,4,7]. После рецидива герпеса регистрируют недостоверное повышение титров антител к ВПГ, у меньшей части больных титры антител не меняются. В тоже время, высокий уровень антител может обеспечить защиту плода от внутриутробного инфицирования [2,3,5,12].