3.1 Консервативное лечение
3.1.1 Этиотропная (противовирусная терапия)
Цели лечения [2,3,5,7,8,20,25,29,32,33,53,56,70,88]:
- подавление репликации вируса;
- снижение тяжести и продолжительности болезни;
- предотвращение развития осложнений.
Подходы к противовирусной терапии [2,3,5,7,8,20,25,28,29,32,33,53,56,70,88]:
- лечение первичного эпизода;
- эпизодическая терапия;
- превентивная терапия для предупреждения развития различных осложнений;
- супрессивная терапия;
- лечение в стадии ремиссии.
Пациентам с первичным эпизодом или рецидивом ПГ требуется назначение противовирусной терапии с применением противовирусных препаратов системного действия (код АТХ: J05) для минимизации осложнений и сокращения сроков заболевания/рецидива, а также рецидивов в дальнейшем [2,3,5,7,8,20,25,29,32,33,53,56,61,70,71,76,83,88,89,90,91,92].
Рекомендовано пациентам с первичным эпизодом или рецидивом ПГ назначение противовирусных препаратов системного действия для прекращения репликации вирусов [1,2,3,4,20,25,29,33,34,70,83,88,89,90,91].
Комментарии: противовирусная терапия с применением противовирусных препаратов системного действия (код АТХ: J05) должна быть начата на ранних сроках развития заболевания до получения результатов вирусологического исследования, должна носить эмпирический характер с учетом индивидуальных клинических проявлений [2,37,88,89]. Целесообразность назначения конкретного противовирусного препарата системного действия определяется врачом индивидуально для каждого пациента [2,3,7,20,88,89].
Рекомендовано пациентам с первичным эпизодом или рецидивом ПГ независимо от локализации и степени тяжести заболевания проведение противовирусной терапии с применением противовирусных препаратов системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы, в качестве метода выбора для подавления репликации вирусов, снижения тяжести и сокращения сроков заболевания, для минимизации осложнений [1,2,3,4,20,25,29,33,34,70,83,88,89,90,91,92].
Комментарии: терапию с использованием противовирусных препаратов системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы (код АТХ: J05AB), рекомендуется начинать при появлении первых признаков поражения кожи и слизистых оболочек (зуд, жжение, покраснение). При лечении рецидивирующего герпеса желательно начинать лечение в продромальном периоде или в самом начале появления признаков рецидива. Возможно эмпирическое назначение противовирусных препаратов системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы (код АТХ: J05AB), при подозрении на Простой герпес до получения лабораторного подтверждения диагноза [2,4,22,37,56,88].
Рекомендовано пациентам с первичным клиническим эпизодом ПГ назначать эпизодическое противовирусное лечение перорально с применением одного из следующих противовирусных препаратов системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы: ацикловир** 200 мг 5 раз в сутки в течение 7-10 дней [2,20,37,71,88,90,91,94,95,98,99,107].
Комментарии: Ацикловир** (противовирусный препарат системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы, код АТХ: J05AB) входит в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2024 год. "Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2024 г. С изменениями, внесенными распоряжением Правительства РФ от 23 декабря 2023 г. 3781-p., вступающими в силу c 1 января 2024 года).
или
валацикловир 500 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней [2,99,107].
или
#фамцикловир 250 мг 3 раза в сутки в течение 7-10 дней [95,99,105,107].
Рекомендовано пациентам с рецидивом ПГ назначать эпизодическое противовирусное лечение перорально одним из следующих противовирусных препаратов системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы (код АТХ: J05AB):
ацикловир** 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней [2,7,20,37,71,88,90,94,95,99,107].
или
валацикловир 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней [95,99,107].
или
фамцикловир 250 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней [99,104,105].
Рекомендовано больным ПГ с тяжелым или диссеминированным течением, или поражением ЦНС при наличии общемозговой или очаговой неврологической симптоматики, судорог или с поражением внутренних органов назначать внутривенное введение ацикловира** (противовирусного препарата системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы) [2,3,53,107].
Комментарии: для приготовления раствора для инфузий содержимое флакона с препаратом ацикловир** (250 мг) разводят в 10 мл раствора натрия хлорида** для инъекций (0,9 %) или специального растворителя для получения раствора, содержащего 25 мг ацикловира** в 1 мл. Раствор вводят в виде медленной внутривенной инфузии в течение 1 часа.
Ацикловир**, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, является препаратом выбора для лечения тяжелых или диссеминированных форм ПГ или заболеваний ЦНС, вызванных ВПГ- 1 и/или 2 типа. Применение ацикловира** не следует откладывать до установления диагноза, но следует пересмотреть в соответствии с полученными результатами лабораторных исследований.
Режим дозирования препарата ацикловир**, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, подбирают в зависимости от диагноза, тяжести течения и формы заболевания, возраста и массы тела пациента. Доза ацикловира** должна быть снижена у пациентов с уже существующей почечной недостаточностью или у пациентов с ожирением, в особенности для пациентов пожилого возраста [53]. Пациентам с инфекцией, вызванной ВПГ (кроме герпетического энцефалита), назначают препарат ацикловир**, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, в дозе 5 мг/кг массы тела каждые 8 часов при условии отсутствия нарушения функции почек.
Курс лечения препаратом ацикловир**, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, обычно составляет 5 дней, но может изменяться в зависимости от локализации инфекции, состояния пациента и ответа на терапию.
В случае тяжелых инфекций, вызванных ВПГ 1 и 2 типа, ацикловир**, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, может быть первоначально назначен в дозе 5-10 мг/кг каждые 8 ч. до разрешения заболевания или до 14-21 дня с последующим переходом на пероральный прием препарата [2,3,107].
Пациентам с герпетическим энцефалитом назначают ацикловир**, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, в дозе 10 мг/кг массы тела каждые 8 часов при условии отсутствия нарушения функции почек. Исследования показали, что ацикловир** (10 мг/кг и более каждые 8 ч.) улучшает исход у взрослых с ВПГ- энцефалитом, снижая смертность не менее чем на 20-30%; в то время как у пациентов, не получающих противовирусных препаратов, уровень смертности превышает 70% [53].
Стандартное лечение герпетического энцефалита с применением ацикловира**, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, может быть дополнено поддерживающей терапией для уменьшения и предотвращения отека мозга.
Продолжительность лечения герпетического энцефалита у взрослых ацикловиром**, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, в первоначальных рандомизированных исследованиях препарата составляла 10 дней. Однако впоследствии были опубликованы сообщения о клиническом рецидиве заболевания после окончания 10-дневного курса лечения. У пациентов с доказанным энцефалитом, вызванным ВПГ, введение ацикловира** внутривенно следует продолжать в течение 14 дней, в ряде случаев курс терапии может быть продлен до 21 дня. Курс терапии ацикловиром** должен быть продлен, если при повторном исследовании спинномозговой жидкости будет выявлено в ней продолжающееся присутствие ДНК ВПГ [44,48,49,50,51,52,53,54,55]. Прекращение терапии герпетического энцефалита ацикловиром** следует рассматривать только после установления окончательного альтернативного диагноза или до получения отрицательного результата исследования СМЖ методом ПЦР.
У пациентов, перенесших трансплантацию твердого органа, реактивация ВПГ обусловливает появление поражений слизистой оболочки полости рта или половых органов примерно в трети случаев при отсутствии профилактики. Хотя обычно это легкая форма, у ряда пациентов могут быть серьезные язвенные поражения, осложняющиеся поражением пищевода и бактериальной суперинфекцией. В исключительных случаях реактивация или первичная ВПГ-инфекция может вызвать пневмонит, гепатит, трахеобронхит или диссеминированную патологию. Пациентам, перенесшим трансплантацию с подозрением на висцеральное распространение ПГ (энцефалит или пневмонит), следует вводить ацикловир** в виде медленной внутривенной инфузии в течение 1 часа в дозе 10 мг/кг каждые 8 ч [53]. Продолжительность профилактического применения препарата ацикловир**, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, определяется продолжительностью периода риска возникновения инфекции (в среднем от 5 дней до трансплантации до 30 дней после трансплантации) [89,108,109,110].
Следует поддерживать надлежащий уровень гидратации организма у пациентов, получающих ацикловир внутривенно или в высоких дозах внутрь [2,3,51,53,89].
Рекомендовано пациентам с частыми рецидивами ПГ (более 6 раз в год) или с «монотонным» типом заболевания или тяжелым течением заболевания или с низкой эффективностью эпизодической терапии или с высоким риском развития активной инфекции применение профилактической (превентивной или супрессивной) противовирусной терапии противовирусными препаратами системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы, перорально с целью непрерывного подавления репликации вируса и блокирования его реактивации [2,95,97,98,99,100,101,102,103,107]: