1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Клинические проявления ПГ зависят от механизма инфицирования, локализации патологического процесса и его распространенности, состояния иммунной системы больного [2,3,5,7,19,20].
В клинической практике различают первичный клинический эпизод (первичный ПГ) и повторные проявления инфекции (рецидив ПГ). Частота рецидивов напрямую зависит от степени депрессии иммунной системы, в первую очередь от степени снижения выработки эндогенного интерферона [2,5,13,14]. В зависимости от тяжести течения заболевания возрастает риск развития системных осложнений ПГ. При выраженных иммунодефицитах может наблюдаться перманентное течение ПГ (рецидивы следуют один за другим без интервалов) [2,4,5,7,8,15,19,36].
Первичный простой герпес (первичный ПГ) возникает после первого контакта с ВПГ [1,2,3,5,7,19,20]. Чаще это бывает в детском возрасте. У серонегативных реципиентов трансплантации печени, почек и других органов возможна первичная инфекция от аллотрансплантата (донорская инфекция) в любом возрасте [2,3,5,8,9,11,21,22,29,30].
Первичный эпизод характеризуется выраженной клинической симптоматикой, может сопровождаться стадией предвестников.
Субъективные симптомы:
Жалобы на жжение, покалывание, боль в области высыпаний различной степени выраженности; усталость, разбитость, слабость, недомогание, снижение работоспособности, головная боль, светобоязнь, раздражительность, нарушение сна, парестезии; повышение температуры тела, болезненность/увеличение региональных лимфоузлов.
Объективные симптомы:
Манифестная (типичная) форма генитального герпеса:
- гиперемия и отечность кожных покровов и слизистых оболочек в области поражения;
- единичные или множественные, склонные к группированию везикулы полициклической фестончатой формы с прозрачным содержимым;
- поверхностные, возможно покрытые налетом фестончатые эрозии размером 2-4 мм, сформировавшиеся после вскрытия везикул, корки. При присоединении вторичной инфекции - гнойный экссудат.
Атипичные формы простого герпеса:
- абортивная: эритема и отек без развития элементов сыпи;
- эритематозная: эритематозное зудящее пятно различных размеров, с нечеткими границами, неровными очертаниями;
- эрозивно-язвенная: язвочки, образующиеся из пузырьков, после заживления которых формируются атрофические рубчики;
- отечная: выраженный отек подкожной жировой клетчатки без формирования пузырьков; - форма трещин: трещины кожи и слизистой оболочки сопровождающиеся зудом, геморрагическая: единичные или множественные везикулезные элементы с геморрагическим содержимым;
- язвенно-некротическая: длительно незаживающие язвы, трансформирующиеся из эрозий, образовавшихся после вскрытия пузырьков;
- буллезная форма представлена одним многокамерным пузырем [2,5].
Продолжительность первичного эпизода ПГ составляет 10-14 и более дней, рецидива – в среднем 5-6 дней (у иммунокомпрометированных больных, например, у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, рецидивы ПГ более длительные, характеризуются высоким риском диссеминации процесса, обширными, длительно протекающими кожнослизистыми поражениями, увеличением регионарных лимфоузлов). Первичный ПГ, обусловленный ВПГ-1 и/или ВПГ-2, протекает сходно [1,2,3,5,7,19,20,36].
Рецидивирующий простой герпес отличается меньшей интенсивностью и продолжительностью клинических проявлений [2,3,4,5,7,8,19,20,35,36].
Частота рецидивов ПГ может варьировать от 1-3 обострений в год до 6-12 и более обострений в год. У некоторых пациентов процесс принимает «монотонный», непрерывный характер, при котором новые высыпания появляются, когда другие высыпания еще не разрешились. Риск развития системных осложнений также определяется степенью тяжести течения ПГ и выраженностью иммунных нарушений [2,3,5,19,20,30,36].
Локализация высыпаний при рецидивирующем ПГ обычно фиксирована на месте внедрения вируса в кожу или слизистую оболочку («locus minoris») [2,3,5,8,19,20,36]. Рецидивам заболевания предшествуют продромальные явления: жжение, покалывание, зуд. Сгруппированные пузырьки размером 1,5-2 мм появляются на фоне эритемы, их прозрачное содержимое мутнеет, иногда может становиться геморрагическим [2,3,5,20,36]. Высыпания чаще представлены единичным очагом, состоящими из 3-5 сгруппированных пузырьков, после вскрытия которых образуются болезненные эрозии с фестончатыми очертаниями, мягким, гиперемированным снованием, гладкой, влажной поверхностью. При вторичном инфицировании или травматизации эрозия превращается в поверхностную язвочку с небольшим отеком по периферии. Возникает регионарный лимфаденит, лимфатические узлы умеренно болезненны. После эпителизации эрозий могут оставаться медленно разрешающаяся гиперпигментация.
При локализации процесса на коже содержимое пузырьков может ссыхаться в корочки.
Рецидивирующий ПГ может сопровождаться системными проявлениями, такими как эзофагит, гастрит, бронхит, пневмония, поражение щитовидной железы и др. Совпадение по времени высыпаний и жалоб системного характера может свидетельствовать о системном поражении [2,3,5,19,20,36].
Рецидивирующий ПГ у иммунокомпетентных и иммунокомпрометированных лиц может вызвать серьезные изолированные и распространенные неврологические нарушения с различной топической локализацией поражения (часто по типу полирадикулопатии, ганглионеврита, в ряде случаев в виде менингоэнцефалита, поперечного миелита или рецидивирующего лимфоцитарного менингита - менингита Молларе), причем кожных проявлений может и не быть [2,3,38,39,40,41,42].
Рецидивирующий ПГ (независимо от области его локализации) значительно снижает качество жизни пациентов, принося физические страдания (зуд, боли), психологические и психические проблемы [2,3,5,7,19,20,36,43].