Простой герпес (ПГ) у взрослых

Комментарии: при вирусных инфекциях в клиническом анализе крови характерны лейкопения или нормоцитоз, увеличение процентного соотношения различных форм лейкоцитов в пользу лимфоцитов и моноцитов. Однако возможно наличие изменений, схожих с бактериальными инфекциями (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ). Высокие показатели уровня лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево свидетельствуют о высоком риске развития осложнений и требуют коррекции терапии (включая антибактериальную терапию).

В ОАК при герпетическом стоматите в зависимости от тяжести заболевания возможна лейкопения, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов, ускорение СОЭ [2,35].

В ОАМ при неосложненном течении Простого герпеса патологических изменений нет; при выраженной лихорадке, интоксикационном синдроме - увеличение плотности мочи, невыраженные лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия, носящие транзиторный характер, исчезают при нормализации температуры тела и купировании проявлений инфекционной интоксикации. При тяжелом течении герпетического стоматита в ОАМ – альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия. В БХАК при неосложненном течении Простого герпеса патологических изменений нет; в случае развития гепатита герпесвирусной этиологии, наблюдается повышение содержания общего билирубина за счет прямой фракции, повышение активности АлАТ, АсАТ, ЩФ [2,3,5,48]. При тяжелой форме герпетического стоматита в БХАК наблюдается повышение уровня креатинина и мочевины.

Комментарии: биологический материал (например, содержимое везикул и/или соскобы со слизистых оболочек и кожи и/или биологические жидкости и секреты организма (кровь, слюна, моча и др.)) подлежит исследованию в зависимости от клинической картины, данных анамнеза; при получении биологического материала следует учитывать возможное многоочаговое инфицирование [2,5,72,73,74,75,76,77,78,79].

Выявление ДНК ВПГ-1/-2 (Herpes simplex virus types 1, 2) в соскобах со слизистых оболочек полости рта, в отделяемом пузырьковых высыпаний (везикул) и эрозивно­язвенных поражений кожи с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) является методом выбора [2,74,75,78,80]. Несомненную ценность имеет определение количества ДНК ВПГ-1/-2 (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в режиме реального времени, результаты исследования можно использовать как с диагностической целью, так и для выявления показаний к назначению супрессивной противовирусной терапии или для оценки эффективности лечения [2,3,5,19,20,29,32,33,48,49,50,70,72,73].

Особое значение метод ПЦР-диагностики имеет: при первичном инфицировании в стадии «серологического окна» до начала синтеза антител, когда выявление ДНК ВПГ -1/-2 (Herpes simplex virus types 1, 2) в крови является единственным маркером активной репликации вируса; при асимптомном герпесе, когда заболевание не имеет явной клинической картины, но патологические процессы присутствуют, и больные, выделяя вирус при контактах, инфицируют партнеров [2,3,5,28,37,72,77,78,79,80]. ПЦР-исследование может использоваться также для дифференциальной диагностики ВПГ-1 и ВПГ-2 (Herpes simplex virus type 1, type 2) [2,22,26,41,78,79].

У больных ПГ с эпизодами низкой эффективности ПВТ в анамнезе показано исследование биологического материала (содержимого везикул и/или соскобов со слизистых оболочек и кожи и/или биологических жидкостей и секретов организма в зависимости от клинической картины), молекулярно-генетическими методами для обнаружения специфических фрагментов ДНК ВПГ-1 и/или ВПГ-2 (Herpes simplex virus types 1, 2) и определения вирусной нагрузки (ПЦР: количественный тест), для исключения мутаций лекарственной устойчивости вируса к противовирусным препаратам системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы (код АТХ: J05AB) [2,3,4,5,29,49,50].

На чувствительность исследования могут влиять различные ингибирующие факторы, вследствие чего предъявляются строгие требования к взятию клинического материала, к условиям его хранения/транспортировки, к организации и режиму работы лаборатории для исключения контаминации клинического материала [2,3,4,5,72,78].

В ряде случаев для подтверждения этиологии заболевания и определения чувствительности вируса к противовирусным препаратам системного действия возможно применение вирусологического метода, основанного на выделении вируса (Herpes simplex virus type 1, type 2) из биологического материала (например: содержимого везикул, соскобов со слизистых оболочек и кожи, крови, СМЖ и др.) на чувствительных культурах клеток с его последующей идентификацией и определением чувствительности к противовирусным препаратам системного действия из группы: нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы [2,4,5,78,79,80].

Комментарии: наибольшее диагностическое значение имеет детекция антител класса M (IgM) к ВПГ-1/-2 (Herpes simplex virus types 1, 2), как показателя активности процесса – их выявление свидетельствует об остром заболевании, реинфекции, суперинфекции или реактивации [2,3,4,5,7,19,20,21,28,77,81]. Однако в клинически выраженных случаях, в т. ч. при типичном течении ПГ, специфические антитела IgM к ВПГ выявляют редко (в 3 – 6% случаев). Лабораторным критерием, подтверждающим клинический диагноз ПГ, является нарастание титра специфических антител IgG к ВПГ в 4 и более раз в течение 10 - 14 дней (метод парных сывороток) [2,3,4,5,7].

Проведение серодиагностики показано также при обследовании половых партнеров пациентов, один из которых является серонегативным по отношению к ВПГ. При получении дискордантных результатов серологических исследований у половых партнеров проводят консультирование о возможностях контроля и снижения риска передачи вируса [1,2,3,4,5,32,33,34,37].

У реципиентов органов и тканей определяют серостатус – проводят определение антител класса G (IgG) к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2), до трансплантации для соответствующей стратификации риска после трансплантации [2,3,29,49,50].

У больных ПГ при появлении неврологических симптомов наряду с определением антител (АТ) классов М, G (IgM, IgG) к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) в сыворотке крови одновременно проводят определение антител (АТ) классов М, G (IgM, IgG) к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) в спинномозговой жидкости в динамике (у 5% больных герпетический энцефалит обусловлен инфицированием ВПГ-2) [53,61,62,64,66].

Определение авидности антител класса G (IgG) к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus type 1,2) несет низкую информационную нагрузку: реактивация при клинически выраженных случаях сопровождается наличием высокоавидных антител [2,4,5].

Комментарии: для установления этиологии заболевания на острой стадии заболевания требуется взятие спинномозговой жидкости (СМЖ) (если позволяет внутричерепное давление(!) или нет иных клинических противопоказаний) с последующим клиническим, биохимическим исследованием СМЖ, подсчетом клеток в счетной камере (определение цитоза) [53].

Исследование СМЖ позволяет определить: уровень общего белка (исследование уровня белка в спинномозговой жидкости), глюкозы (исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости), хлоридов (исследование уровня хлоридов в спинно-мозговой жидкости), цитоз (микроскопическое исследование спинномозговой жид-кости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза)).

У лиц с подозрением на ВПГ-энцефалит в СМЖ возможно выявление повышенного уровня белка, лимфоцитарного или смешанного плеоцитоза, ксантохромии, примеси эритроцитов. Примерно у 5-10% взрослых с доказанным ВПГ-энцефалитом исходные показатели ликвора могут быть нормальными, без плеоцитоза [53]. ВПГ-энцефалит может быть геморрагическим, и количество эритроцитов в ликворе повышено примерно в 50% случаев [53].