Простой герпес (ПГ) у взрослых

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Не рекомендовано пациентам с частотой рецидивов ПГ (не более 2 раз в год), с типичной манифестной, локализованной формой заболевания проведение инструментальных диагностических исследований [2,3,71,82].

Рекомендовано пациентам при подозрении на поражение внутренних органов, ЦНС герпесвирусной этиологии, а также при проведении дифференциальной диагностики при наличии жалоб в отсутствии высыпаний проведение инструментальных диагностических исследований [2,3,38,32,33,39,48,53,55,58,61,62,63,65,66,67,68,70,87].

Рекомендовано больным ПГ с тяжелым или диссеминированным течением, или поражением ЦНС при наличии общемозговой или очаговой неврологической симптоматики, судорог, признаков внутричерепной гипертензии:

проведение спинномозговой пункции с последующим проведением клинического, биохимического, вирусологического исследования спинномозговой жидкости [2,3,5,38,39,52,53,57,65,66,68,86].

Комментарии: диагностическая спинномозговая пункция является важным исследованием при ведении пациентов с подозрением на энцефалит, как для подтверждения диагноза, так и для исключения других причин. Спинномозговая пункция у пациентов с ПГ проводится при подозрении на поражение головного мозга (измененное психическое состояние, бессознательное состояние, сонливость или трудности с пробуждением и периодические или постоянные конвульсии (судороги), спутанность сознания, сильная слабость или паралич и т.д.), наличие менингеальных или очаговых симптомов. Противопоказанием для проведения люмбальной пункции являются: прогрессирующий отек головного мозга, дислокационный синдром, геморрагический синдром (или высокий риск его развития) [2,3,5,38,39,52,53,57,65,66,68]. Так как у пациентов с повышенным внутричерепным давлением, немедленная спинномозговая пункция невозможна (!), то у таких больных возможно начало терапии ацикловиром до ее проведения и исследования СМЖ [2,3,39,52,53,57,65,66,68,69,70]. Исследование СМЖ описано в п. 2.3.2 «Специфическая лабораторная диагностика».

и

компьютерную томографию (КТ) головного мозга и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга с целью определения степени поражения головного мозга и определения тактики лечения [3,39,52,53,55,57,62,63,65,66,68,69,70,87].

Комментарии: дифференциальная диагностика, в том числе при отсутствии пузырьковых высыпаний, но наличии симптомов интоксикации, лихорадки, симптомов менингоэнцефалита с опухолями мозга, сосудистыми изменениями и т.д. Наличие очагов некроза в мозге, чаще в лобно-височной области мозга (с 5 – 7-го дня заболевания) [53,55]. При герпетическом энцефалите регистрируют уменьшение плотности ткани в височных долях, расширение желудочков, смещение центральных структур головного мозга в сторону большего поражения. Нейродиагностические исследования (КТ и МРТ головного мозга) важны для обследования пациентов с ПГ и признаками поражения ЦНС, однако не достаточны для постановки этиологического диагноза [41,42,53,55,62,87] .

Рекомендуется больным ПГ с тяжелым или диссеминированным течением, или с поражением внутренних органов или с поражением ЦНС выполнить:

регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) [2,3,5,29,31,62,63,64].

Комментарии: при выполнении регистрации электрокардиограммы не имеется специфических признаков.

и/или

рентгенографию органов грудной клетки (рентгенографии легких, прицельной рентгенографии органов грудной клетки) [2,3,5,29,51,62].

и/или

ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства с целью контроля состояния внутренних органов, вовлеченных в инфекционный процесс. При подозрении на герпетический эзофагит рекомендуется выполнить эзофагогастроскопию [2,3,5,31,48,63].

2.5 Иные диагностические исследования

Рекомендовано больным ПГ при наличии показаний проведение консультаций иных врачей-специалистов: прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный (при осложненных формах ПГ с поражением ЦНС, при коморбидной патологии, при торпидности терапии и др.) или прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный  (при наличии поражения органов зрения, для оценки внутричерепной гипертензии и отека головного мозга) или прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-терапевта первичный (при наличии патологии полости рта) или врача-дерматовенеролога (при наличии высыпаний на коже и слизистых оболочках в аногенитальной области) или прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный (при вовлечении в воспалительный процесс органов малого таза, при ведении беременности) или прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный (при вовлечении в инфекционный процесс почек, мочевого пузыря) или прием (осмотр, консультация) врача-гематолога первичный (при выраженных гематологических изменениях) или прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога-иммунолога первичный (при частоте рецидивов > 6 раз в год с целью оценки иммунного статуса) или прием (осмотр, консультация) врача-анестезиолога-реаниматолога первичный в жизнеугрожающих состояниях, при прогрессировании общемозговой и очаговой симптоматики для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) – с целью определения дальнейшей тактики ведения, коррекции терапии [2,3,8,25,29,32,34,35,38,53,63].

Комментарии: диагностические трудности возникают в продромальном периоде ПГ, когда отсутствуют пузырьковые высыпания, но имеются симптомы интоксикации, лихорадка и др.; при тяжелых и осложненных формах ПГ с поражением внутренних органов, нервной системы в отсутствии характерных высыпаний, при атипичных формах заболевания [2,3]. В подобных случаях ранние проявления ПГ следует дифференцировать с инсультом, со стенокардией, инфарктом, плевритом, холециститом, панкреатитом и др. При данных состояниях необходима консультация иных врачей-специалистов, проведение инструментальных диагностических исследований (см. п.2.4).

Рекомендовано пациентам с часто рецидивирующим ПГ (в т.ч., с язвенно­некротическими проявлениями на коже и слизистых оболочках), устойчивым к общепринятым методам терапии, или пациентам с энцефалитом или с подозрением на энцефалит проведение дополнительных лабораторных методов исследования с целью выявления ВИЧ-инфекции (определение в крови антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus, HIV-1), ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus, HIV-2); определение РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus, HIV-1), ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus, HIV-2)) в плазме крови методом ПЦР) для исключения микст-инфицирования, верификации диагноза [2,3,5,36,37].