7.1 Простой герпес у реципиентов солидных органов и костного мозга, пациентов с онкогематологическими заболеваниями
У пациентов с трансплантацией органов и тканей, гематологическими заболеваниями на фоне или после курсов химиотерапии основного заболевания возможна активация как эндогенной, так и приобретенной герпесвирусной инфекции [2,3,5,29,30,49,50,51,108,109,110]. Факторами, потенциально увеличивающими частоту реактивации ВПГ-1, ВПГ-2 являются: возраст, наличие клинико-лабораторных признаков
иммунодефицита (агранулоцитоз и/или гиппогаммаглобулинемия), тяжесть состояния, требующая перевода в реанимационное отделение. В отсутствие профилактики Простой герпес может развиваться у 25-70% пациентов после трансплантации солидных органов (например, почки, печени, легких и др.) и костного мозга, при наличии онкогематологических заболеваний [2,29,30,49,50,51,108,109,110]. При несвоевременной диагностике и неадекватном лечении Простой герпес представляет реальную угрозу для жизни таких пациентов [2,29,30,49,50,51,108,109,110].
У пациентов с трансплантацией органов и тканей, онкогематологическими заболеваниями выделяют [29,30,49,50,51,108,109,110]:
- ПГ с подтвержденной репликацией ВПГ без клинических симптомов (у 40% пациентов);
- ПГ с подтвержденной репликацией ВПГ в сочетании с соответствующими симптомами.
У пациентов может регистрироваться недомогание, лихорадка, лейкопения/ лимфопения без вирусного поражения различных органов и тканей или тяжелая форма заболевания с вирусным поражением различных органов и тканей. Клинически выраженная ВПГ-инфекция обычно развивается в первые шесть месяцев (чаще в первый месяц) после трансплантации и проявляется характерными везикулезными высыпаниями на губах и слизистой полости рта [29,30,49,50,51,108,109,110]. Элементы высыпаний обычно персистируют более 1–2 недель. Реже отмечается появление аногенитальных поражений, вирусного конъюнктивита, кератита и язвы роговицы, пневмонии и генерализованных форм заболевания [2,8,29,30,49,50,51,108,109,110].
Выделяют три основных варианта Простого герпеса у больных [2,8,29,30,49,50,51,108,109,110]:
√ первичная инфекция, развивающаяся у ВПГ-серонегативных больных, получивших трансплантат от серопозитивных доноров – D+R- (у 40-60% пациентов развивается заболевание);
√ реактивация латентного эндогенного вируса, когда донор серонегативен по ВПГ, а реципиент серопозитивен - D-R+ (у 10-15% пациентов развивается заболевание);
√ суперинфекция, когда и донор, и реципиент серопозитивны, а активный ВПГ имеет донорское происхождение – D+R+ (у 20-30% пациентов развивается заболевание).
У иммунокомпрометированных больных ВПГ может вызвать органные поражения («прямое» действие вируса), а также ряд «непрямых» эффектов – общих и трансплантат- специфических [2,29,30,49,109,110]. «Непрямые» эффекты ВПГ могут реализовываться при длительно сохраняющемся невысоком уровне вирусной нагрузки, не сопровождающемся развитием прямых эффектов.
Возможные «непрямые» эффекты ВПГ у реципиентов солидных органов:
- трансплантат-специфические эффекты: острое отторжение трансплантата; хроническая нефропатия аллотрансплантата и/или потеря ренального трансплантата; ускоренный возврат вирусного гепатита после трансплантации печени; васкулопатия трансплантата после трансплантации печени и т.д.,
- общие «непрямые» эффекты ВПГ (повышение риска): другие вирусные инфекции; бактериальные инфекции; грибковые инфекции; посттрансплантационные лимфопролиферативные заболевания; летальность и т.д.
Факторы риска развития ВПГ-инфекции после трансплантации почки:
- особенности претрансплантационного серологического статуса донора и реципиента.
Наиболее высок риск развития активной ГИ при сочетании донора, инфицированного ВПГ и имеющего специфические антитела к вирусу, и реципиента, не имеющего антител к ВПГ в сыворотке крови (D+/R–). Следует отметить, что и вариант D+/R+, когда и у донора, и у реципиента есть антитела к ВПГ, и вариант D–/R+ (когда только реципиент имеет антитела) не исключают развития ГИ; любое повышение интенсивности иммуносупрессии, например, на фоне высоких концентраций в крови иммунодепрессантов (код АТХ: L04), в том числе ингибиторов кальциневрина** (код АТХ: L04AD): циклоспорина** (код АТХ: L04AD01) или такролимуса** (код АТХ: L04AD02), применения больших доз селективных иммунодепрессантов (код АТХ: L04AA), в том числе микофеноловой кислоты**, использования иммунодепрессантов (код АТХ: L04) в качестве индукционной иммуносупрессии или лечения криза отторжения;
- тяжелые сопутствующие заболевания;
- выраженное снижение количества лейкоцитов периферической крови.
Наиболее высокий риск развития активной герпесвирусной инфекции отмечается в первые 6 месяцев после трансплантации [2,8,29,30,49,50,51,108,109,110]. Возможны эпизоды поздней герпесвирусной инфекции – через 6 – 12 месяцев и даже через несколько лет после операции, особенно после окончания плановой анти-ВПГ профилактики, на фоне других тяжелых инфекционных осложнений, при лечении отторжения трансплантата.
До трансплантации для оценки риска заболевания реципиента в посттрансплантационном периоде рекомендовано определение антител IgG к ВПГ у донора и реципиента. Если при претрансплантационном обследовании реципиента был получен отрицательный результат, то необходимо повторное исследование во время трансплантации [30,49,50]. У взрослых пациентов с сомнительными результатами серологического обследования результат донора должен считаться положительным, а результат потенциального реципиента должен тщательно интерпретироваться для выделения группы больных с наиболее высоким риском развития активной герпесвирусной инфекции.