Другие гепатиты

Аденовирус обычно вызывает острые инфекции дыхательной системы и ЖКТ, но в редких случаях может приводить к фульминантному гепатиту [142].

III. Ишемическое повреждение печени

Острое ишемическое повреждение печени чаще развивается у пожилых мужчин, средний возраст которых, по имеющимся данным, составляет от 64 до 70 лет, а также у пациентов, страдающих сопутствующими заболеваниями, включая сердечную недостаточность или хроническую дыхательную недостаточность [111–113, 143]. Повреждению печени за 24–48 часов обычно предшествует эпизод выраженной артериальной гипотензии.

Клиническая картина включает проявления основного заболевания, приведшего к развитию ишемии печени (периферические отеки, гепатоюгулярный рефлюкс, одышка, аритмия), а также признаки поражения печени (боль в правом подреберье, гепатомегалия) [144, 145]. У части пациентов может развиваться энцефалопатия, в патогенезе которой задействовано несколько факторов: гипераммониемия на фоне ОПН, гипоксическое повреждение головного мозга, сепсис [146].

Для пациентов с ишемическим гепатитом характерно быстрое, кратковременное повышение уровня сывороточных аминотрансфераз (1000–3000 ед/л), а также резкое повышение уровня ЛДГ [114, 147]. Последнее лабораторное отклонение больше указывает на ишемический гепатит как причину повреждения печени, в отличие от вирусного гепатита. Уровень этих печеночных ферментов обычно достигает максимума в течение первых 24 часов заболевания, но через 24–72 часа активность ферментов снижается почти наполовину от своего максимального значения, а нормализация обычно происходит в течение 1–2 недель. У некоторых пациентов также повышается уровень билирубина сыворотки (у 36% пациентов), международное нормализованное отношение (МНО), протромбиновое время в рамках ОПН [148].

Застойная гепатопатия

У большинства пациентов с правосторонней сердечной недостаточностью практически отсутствуют симптомы, связанные с застоем в печени, но некоторые могут жаловаться на боль или дискомфорт в правом верхнем квадранте живота [149]. Обычно это связано с гепатомегалией. Объективно отмечается увеличение размеров печени, может быть болезненность при пальпации. Определяются клинические признаки основного заболевания, которое привело к застойной сердечной недостаточности: вынужденное положение (ортопноэ), набухшие яремные вены вследствие повышения в них давления, отеки лодыжек и крестцовой области, III тон слева, у основания мечевидного отростка при аускультации сердца (вследствие ригидности стенок правого желудочка), незвучные влажные хрипы в задненижних отделах легких (гидроторакс) [145].

Выраженный застой приводит к массивной гепатомегалии и может вызывать желтуху. Асцит служит результатом системной венозной гипертензии; спленомегалия возникает нечасто. Поскольку при застойной гепатопатии существует связь с системной венозной гипертензией, то присутствует гепатоюгулярный рефлюкс, что отличает данное состояние от печеночного застоя при синдроме Бадда — Киари.

IV. Криптогенный хронический гепатит

Это хроническое заболевание печени, при котором исключены все известные причины заболевания печени и его невозможно объяснить результатами клинических, лабораторных и гистологических данных обследования, оно может прогрессировать до ЦП, развития гепатоцеллюлярной карциномы и требовать ТП.

Клиническая картина вариабельна и неспецифична: симптомы могут отсутствовать, могут иметь место такие общие признаки, как слабость и утомляемость; иногда пациенты ощущают чувство тяжести в области правого подреберья. При физикальном осмотре можно обнаружить умеренно выраженную гепатомегалию.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

I. Реактивный гепатит

В большинстве клинических ситуаций диагноз реактивного гепатита основывается на наличии у пациента того или иного заболевания органов ЖКТ, потенциально вовлекающего в патологический процесс печень, обнаружении повышения показателей состояния печени и исключении самостоятельного заболевания печени.

Повреждение печени при воспалительных заболеваниях кишечника

Критерии установления диагноза реактивного гепатита при ВЗК основываются на патогномоничных данных:

1) анамнестические данные (подтвержденный диагноз ЯК или БК);

2) лабораторные исследования (степень активности ВЗК; повышение уровня аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) и других показателей состояния печени в сыворотке крови);

3) инструментальное обследование (колоноскопия/илеоколоноскопия, УЗИ ОБП, МРТ ОБП, магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), КТ ОБП);

4) исключение других причин гепатита (вирусного, аутоиммунного, лекарственного поражения печени на фоне лечения ВЗК и лекарственно-индуцированного аутоиммунноподобного гепатита, ПСХ, жировой болезни печени (АБП, НАЖБП и пр.).

Однозначных диагностических критериев реактивного гепатита на фоне ВЗК не существует. Диагноз устанавливают на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и лабораторных, инструментальных изменений и исключения первичного заболевания печени, а также улучшения или полного разрешения биохимических и (или) гистологических изменений в печени на фоне снижения активности ВЗК.

Особенности диагностики повреждения печени у детей при ВЗК

У детей ЩФ не служит надежным лабораторным маркером холестаза из-за повышенного обмена и роста костей, поэтому важное значение имеет непропорциональное повышение ГГТ по сравнению с АЛТ, что особенно актуально в диагностике ПСХ у пациентов с ВЗК [150].

Также у детей с ВЗК часто наблюдается повышение АЛТ [72], которое обычно не превышает 2 ВГН. Если такое отклонение сохраняется более одного месяца или уровень АЛТ ≥ 2 ВГН, то требуется незамедлительное обследование пациента для уточнения характера поражения печени с фокусом внимания на возможность развития ЛПП, так как многие препараты для лечения ВЗК имеют потенциал гепатотоксичности (см. приложение Б, рис. 3, 4) [151–155].

Повреждение печени при патологии панкреатобилиарной зоны

Критерии установления диагноза реактивного гепатита при патологии панкреатобилиарной зоны основываются на патогномоничных данных:

1) анамнестические данные (подтвержденный диагноз панкреатобилиарной области);

2) лабораторные исследования (степень активности и интенсивности основного заболевания, его осложнений; повышение активности сывороточных аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) и других показателей состояния печени);

3) инструментальное обследование (УЗИ ОБП, МРТ ОБП, МРХПГ, КТ ОБП);

4) исключение других причин гепатита (вирусного, аутоиммунного, лекарственного поражения печени, ПСХ, АБП, НАЖБП, жировой болезни печени специфической этиологии и пр).

Однозначных диагностических критериев реактивного гепатита на фоне заболеваний панкреатобилиарной области не существует. Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и лабораторных, инструментальных изменений и исключения первичного заболевания печени, а также улучшения или полного разрешения биохимических и (или) гистологических изменений в печени на фоне снижения активности заболеваний панкреатобилиарной системы.

Повреждение печени при целиакии

Критерии установления диагноза реактивного гепатита при целиакии четко не разработаны. Этот диагноз устанавливают на основании следующих данных:

— клинические (установленный диагноз целиакии, возможное наличие астенического синдрома);

— лабораторные (персистирующее повышение активности сывороточных аминотрансфераз; на стадии тяжелого фиброза возможно повышение конъюгированного билирубина);

— инструментальные: отсутствие очаговых изменений и признаков билиарной гипертензии по данным УЗИ; нетяжелые, неспецифические изменения по данным биопсии печени, если она выполнялась (легкая/умеренная мононуклеарная инфильтрация перипортальных отделов и внутри долек, отсутствие ступенчатых некрозов, гиперплазия клеток Купфера, возможный стеатоз);

— исключение других хронических заболеваний печени: хронического вирусного гепатита В, С, АБП, НАЖБП, АИГ, ПБХ, ПСХ и АИХ, болезни Вильсона, дефицита α1-антитрипсина, гемохроматоза;

— результаты соблюдения аглютеновой диеты в течение 6–12 месяцев (нормализация активности сывороточных аминотрансфераз, регрессия гистологических изменений в печени). Исключение составляют случаи выраженного фиброза и цирротической трансформации печени.

Повреждение печени при ДЗСТ и системных васкулитах

Критерии установления диагноза реактивного гепатита, ассоциированного с ДЗСТ и системным васкулитом, четко не разработаны [23]. Этот диагноз устанавливают на основании следующих данных:

— клинические (уже установленный ДЗСТ, возможный астенический синдром);

— лабораторные (персистирующее повышение активности сывороточных аминотрансфераз, иногда ЩФ, уровня билирубина);

— инструментальные: отсутствие очаговых изменений и признаков билиарной гипертензии по данным УЗИ; неспецифические изменения (внутридольковые инфильтраты с малым количеством лимфоцитов, слабовыраженное хроническое воспаление, холестаз) и отсутствие специфических признаков других заболеваний по данным биопсии печени;

— исключение других хронических заболеваний печени: хронического вирусного гепатита В, С, АБП, НАЖБП, АИГ, ПБХ, ПСХ и АИХ, болезни Вильсона, дефицита α1-антитрипсина, гемохроматоза;

— результат лечения (разрешение биохимических и (или) гистологических изменений на фоне снижения активности основного заболевания);