Другие гепатиты

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

2.5 Иные диагностические исследования

Рекомендуется в неясных случаях при подозрении на реактивный гепатит / повреждение печени в рамках других заболеваний, если неинвазивные методы не позволяют установить диагноз, выполнение биопсии печени (чрескожной биопсии печени или биопсии печени при помощи лапароскопии) с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала печени с целью уточнения диагноза / дифференциального диагноза [21, 22, 62, 212–215].

Комментарии: биопсия печени не рекомендуется в качестве рутинного исследования при обоснованном подозрении на реактивный гепатит / поражение печени в рамках других заболеваний из-за ожидаемо неспецифического характера результатов и высокой частоты достижения положительного ответа на фоне лечения основного заболевания. Однако в неясных случаях биопсия действительно может существенно повлиять на тактику лечения и прогноз. В подобных ситуациях следует исключить самостоятельные заболевания печени, в особенности первичные аутоиммунные заболевания и лекарственное поражение печени, которые часто наблюдаются при ДЗСТ и отличаются прогрессирующим течением. При реактивном гепатите при целиакии биопсия показана в следующих ситуациях:

а) сохранение повышенной активности аминотрансфераз по истечении 1 года строгого соблюдения безглютеновой диеты;

б) более чем пятикратное от ВГН повышение активности сывороточных аминотрансфераз;

в) соотношение активности АСТ к АЛТ >1;

г) наличие признаков внутрипеченочного холестаза (нехарактерный паттерн повреждения);

д) наличие признаков прогрессирования болезни [21, 212].

Возможность проведения биопсии печени у детей с ВЗК и подозрением на ПСХ рассматривается в следующих случаях:

— нормальное билиарное дерево при проведении МРХПГ;

— или повышенный уровень IgG и наличие аутоантител, специфичных для аутоиммунного заболевания печени;

— или клиническая неопределенность в диагнозе перед началом индукционной терапии ВЗК.

Таким образом, гистологическое исследование биоптата печени необходимо для оценки наличия ПСХ мелких протоков у детей с преобладающим холестатическим биохимическим профилем и нормальным билиарным деревом при МРХПГ. Детям с чисто холестатическим профилем печеночных ферментов и ПСХ крупных протоков, выявленном при МРХПГ, биопсия печени может не потребоваться, но решение о целесообразности биопсии печени в этом случае принимается специалистами, ведущими пациента [70].

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Пациентам с реактивным гепатитом / повреждением печени в рамках других заболеваний рекомендуется лечение, направленное на достижение ремиссии или снижение активности или излечение основного заболевания (согласно соответствующим клиническим рекомендациям), которое привело к повреждению печени, с целью разрешения патологического процесса в печени [21, 22, 42, 212, 213].

Комментарии: в большинстве случаев специфическое лечение поражения печени в рамках реактивного гепатита / повреждения печени при других заболеваниях не требуется, поскольку терапия основного заболевания оказывает благоприятный эффект и на патофизиологические процессы в печени [21, 22, 52, 212, 213, 242].

Клинические рекомендации по лечению основных заболеваний, при которых возможно повреждение печени (реактивный гепатит), представлены ниже по ссылкам:

Болезнь Крона (взрослые) [174];
Болезнь Крона (дети) [216];
Внебольничная пневмония у взрослых [217];
Врожденная цитомегаловирусная инфекция [218];
Гипотиреоз (взрослые) [219];
Желчнокаменная болезнь (взрослые) [220];
Желчнокаменная болезнь (дети) [221];
Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), взрослые [222];
Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), дети [223];
Острый панкреатит (взрослые, дети) [224];
Пневмония внебольничная (дети) [225];
Ревматоидный артрит (взрослые) [226];
Сахарный диабет 2-го типа у взрослых [227];
Сахарный диабет 2-го типа у детей [228];
Сепсис новорожденных (дети) [229];
Сепсис (у взрослых) [230];
Системная красная волчанка (взрослые) [231];
Синдром поликистозных яичников [232];
Сифилис (взрослые, дети) [233];
Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом (взрослые) [234];
Туберкулез у взрослых [235];
Туберкулез у детей [236];
Хламидийная инфекция (взрослые, дети) [237];
Холецистит (взрослые) [238];
Хронический панкреатит (взрослые) [239];
Цитомегаловирусная болезнь (ЦМБВ) у взрослых [240];
Язвенный колит (взрослые) [173];
Язвенный колит (дети) [241].

Всем пациентам с реактивным гепатитом, ассоциированным с целиакией, для предотвращения прогрессирования и развития осложнений рекомендована строгая безглютеновая диета [21, 82, 212, 243].

Комментарии: ожидается, что биохимические отклонения и гистопатологические изменения купируются к норме у большинства (75–90%) пациентов с целиакией через 6–12 месяцев (по некоторым данным — два года) хорошего соблюдения безглютеновой диеты. Уровень трансаминаз может значительно снизиться уже через 2,5–8 недель от начала соблюдения безглютеновой диеты. Врачи, работающие с пациентами с целиакией, должны информировать их о факторах риска хронического заболевания печени и контролировать метаболические параметры на фоне безглютеновой диеты [244].

Пациентам с признаками острого ишемического повреждения печени рекомендуется устранение причины шока, оптимизация кровообращения, поддержание адекватного среднего артериального давления с целью восстановления печеночной перфузии и улучшения жизненного прогноза [111, 123, 245].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4) – дети.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2) – взрослые.

Комментарии: если перфузия печени восстанавливается, уровень сывороточных аминотрансфераз снижается в течение 1–2 недель. В большинстве случаев функция печени полностью восстанавливается. Молниеносная печеночная недостаточность хотя и встречается редко, может развиться у пациентов с уже существующим ЦП [246].