Повреждение печени специфическими патогенами
Диагноз повреждения печени специфическими патогенами основан на повышении показателей печеночной панели, характерной клинической картине (раздел 1.6) и выявлении специфического возбудителя согласно соответствующим клиническим рекомендациям. Нередко решающую роль в диагностическом поиске играет биопсия печени. Например, наличие казеозных гранулем при гистологическом исследовании ткани печени указывает на туберкулез печени, обнаружение микобактерий туберкулеза с помощью тканевой полимеразной цепной реакции обладает высокой чувствительностью и специфичностью [42, 158]. При хроническом гепатите, вызванном ВЭБ-инфекцией, геном вируса можно обнаружить в ткани печени [132].
III. Ишемическое повреждение печени
Диагноз острого ишемического повреждения печени основывается на трех общепринятых критериях:
1) клиническая картина сердечной, сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточности;
2) резкое, но кратковременное повышение активности сывороточных аминотрансфераз, ЛДГ;
3) исключение других наиболее частых причин острого повреждения печени (острый вирусный гепатит, поражение печени, вызванное токсинами или лекарственными препаратами) [110].
Застойная гепатопатия диагностируется у пациентов с правосторонней сердечной недостаточностью при наличии болезненной гепатомегалиии (95–99%), асцита (7–49%), спленомегалии (12–25%) и (или) желтухи (< 20%) [159]. Кроме того, у пациентов часто наблюдаются признаки, указывающие на сердечную недостаточность, включая периферические отеки и плевральный выпот. Результаты лабораторных тестов демонстрируют умеренную гипербилирубинемию (не более 3 ВГН), повышенный уровень (обычно менее чем в 2–3 раза) сывороточных аминотрансфераз и удлиненное протромбиновое время / МНО [160]. При наличии асцита характерен высокий градиент концентрации альбумина между сывороткой крови и асцитической жидкостью (сывороточно-асцитический альбуминовый градиент (СААГ) ≥ 1,1 г/дл (11 г/л). Комбинация высокого общего белка асцитической жидкости (как правило, > 2,5 г/дл (25 г/л)) и СААГ ≥ 1,1 г/дл (11 г/л) предполагает застойную гепатопатию и дифференцирует портальную гипертензию от ЦП (как правило, уровень общего белка < 2,5 г/дл (25 г/л) плюс СААГ ≥ 1,1 г/дл (11 г/л)) [161] . Предполагаемый диагноз может быть подтвержден с помощью УЗИ печени, которое обычно показывает расширение печеночных вен [54].
IV. Криптогенный гепатит
Криптогенный хронический гепатит характеризуется стойким и нередко прогрессирующим поражением печени. Этот диагноз требует исключения всех известных причин заболеваний печени, что во многом зависит от компетентности, скрупулезности исследователя, а также диагностических ресурсов, доступных для проведения всестороннего обследования пациента.
Обследование пациента с подозрением на криптогенный гепатит должно быть стандартизованным, чтобы убедиться в том, что все диагностические ресурсы использованы. В 2011 г. A.J. Czaja предложил алгоритм для обследования пациента с подозрением на криптогенный гепатит [62]. В 2023 г. этот алгоритм был модифицирован G.G.L. Cançado et al. [116] согласно новым диагностическим критериям НАЖБП [162]. Алгоритм обследования пациента с персистирующим повышением активности параметров печеночной панели с целью диагностики криптогенного гепатита представлен на рис. 1 в приложении Б. В связи с тем, что некоторые заболевания могут протекать скрыто, актуально проводить повторное обследование этих пациентов для поиска причины повреждения печени, их кратность определяет врач.