2.3 Лабораторные диагностические исследования
Всем пациентам (взрослым и детям) с вовлечением в патологический процесс печени (реактивным гепатитом) независимо от характера основного заболевания рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ крови с целью определения выраженности воспалительных изменений [14, 54, 80, 166].
Всем пациентам (взрослым и детям) с вовлечением в патологический процесс печени (реактивный гепатит) независимо от характера основного заболевания рекомендуется выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический, включая такие показатели, как исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня билирубина связанного (конъюгированного) в крови, исследование уровня билирубина свободного (неконъюгированного) в крови, исследование уровня креатинина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови (ГГТ), определение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови, исследование уровня глюкозы в крови, для оценки некровоспалительной активности, холестаза, синтетической функции печени и функции почек [3, 8, 38–40, 42, 64, 98, 111, 124, 157, 167–171].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3) – дети.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2) – взрослые.
Комментарии: примеры: при билиарной обструкции повышается активность сывороточных аминотрансфераз (обычно в диапазоне 400–500 Ед/л, иногда — > 1000 Ед/л), ГГТ, ЩФ, уровень билирубина, все эти параметры самостоятельно нормализуются при восстановлении тока желчи [172]. При уровне АЛТ, превышающем ВГН приблизительно в 3 раза или равном 150 МЕ/л, вероятность развития билиарного панкреатита составляет 95%.
При ВЗК развитие реактивного гепатита характеризуется повышением активности АЛТ и АСТ, в случае его холестатической формы повышается уровень ГГТ, общего билирубина и его прямой фракции [173, 174]. В дифференциальный диагноз необходимо включать лекарственное поражение печени при применении биологической терапии ВЗК [64, 167].
При нелеченой целиакии повышение активности сывороточных аминотрансфераз (иногда как единственное проявление) встречается у 40% взрослых и 60% детей на момент постановки диагноза. При этом клинические или серологические признаки целиакии выявляются у 9% лиц с хронической необъяснимой гипераминотрансфераземией. Повышенные уровни АЛТ и АСТ (не более чем в 5 раз от ВГН с АСТ/АЛТ < 1) могут длительно персистировать. На фоне соблюдения аглютеновой диеты в течение 6–12 месяцев происходит нормализация активности сывороточных аминотрансфераз, а также гистологических изменений [21]. При реактивном гепатите на фоне эндокринных заболеваний, ДЗСТ и т. д. наблюдаются аналогичные неспецифичные лабораторные отклонения [22, 35, 175–177].
Всем пациентам (взрослым и детям) с вовлечением в патологический процесс печени и признаками печеночной недостаточности независимо от характера основного заболевания рекомендуется выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза), включая определение таких показателей, как международное нормализованное отношение (МНО), протромбиновый индекс (%), фибриноген (исследование уровня фибриногена в крови), протромбин, протромбиновое время (определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или плазме), для оценки функции печени по коагуляционному статусу [54, 166, 178].
Комментарии: при печеночной недостаточности отмечается снижение синтеза всех плазменных факторов коагуляции — как про-, так и антикоагулянтных. В большей степени при использовании стандартных тестов выявляют признаки гипокоагуляции: повышение МНО, снижение протромбинового времени и уровня фибриногена.
Рекомендовано всем пациентам (взрослым и детям) с вовлечением в патологический процесс печени и признаками печеночной недостаточности с повышенным уровнем креатинина в крови исследование общего (клинического) анализа мочи для исключения протеинурии, цилиндрурии как признака самостоятельного заболевания почек и дифференциальной диагностики с острым повреждением почек в рамках печеночной недостаточности [14, 54, 179–182].
Рекомендовано пациентам (взрослым и детям) с вовлечением в патологический процесс печени (предполагаемый реактивный гепатит) независимо от характера основного заболевания с целью исключения вирусных гепатитов определение антигена (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови; дополнительно при высокой биохимической активности - определение антител класса M (anti-HAV IgM) к вирусу гепатита A (Hepatitis A virus) в крови, определение антител класса M (anti-HEV IgM) к вирусу гепатита Е (Hepatitis E virus) в крови [166, 178, 183].
Рекомендовано пациентам (взрослым и детям) при отсутствии нормализации показателей печеночной панели на фоне стабилизации основного заболевания с целью дифференциального диагноза первичного гемохроматоза, аутоиммунных заболеваний печени, болезни Вильсона рассмотреть исследование насыщения трансферрина железом в крови, исследование уровня иммуноглобулина М в крови, исследование уровня иммуноглобулина G в крови, пациентам в возрасте до 40 лет — исследование уровня церулоплазмина в крови [166, 178, 183].
Рекомендуется всем пациентам (взрослым и детям) с персистирующим повышением активности сывороточных аминотрансфераз неясного генеза и (или) наличием хронического заболевания печени неуточненной этиологии использовать поэтапный алгоритм диагностики с целью исключения целиакии: на первом этапе проводится определение содержания антител к тканевой трансглутаминазе в крови (IgA, при подтвержденном дефиците общего уровня IgA — IgG); при положительном результате их дополняют определением содержания антител к эндомизию в крови (IgA, при подтвержденном дефиците общего уровня IgA — IgG) (рис. 2, приложение Б) [118, 184–186].
Комментарии: следует помнить, что диагностическая точность серологических тестов на целиакию у пациентов с хроническими заболеваниями печени значительно ниже, чем в общей популяции. Повышена частота ложноположительных результатов, что отчасти объясняется повышенной кишечной проницаемостью для антигенов, в том числе глютена. Вероятность ложноположительного результата возрастает по мере прогрессирования фиброза печени. Поэтому у лиц с прогрессирующим фиброзом печени необходима осторожная интерпретация результатов исследования антител к тканевой трансглутаминазе [118, 187, 188]. Тест на антитела к эндомизию обладает меньшей чувствительностью, чем тест на антитела к тканевой трансглутаминазе, но более высокой специфичностью (>99%), даже при прогрессирующем хроническом заболевании печени. При этом антитела к эндомизию (с тканью пищевода обезьяны или пуповины) технически определять сложнее.
Тест на антитела к глиадину нецелесообразен к применению в связи с очень высокой частотой ложноположительных результатов (>20%). На результаты серологических тестов может повлиять наличие селективного дефицита IgA, частота которого при целиакии повышена, степень повреждения кишечника (чувствительность ниже при меньшей степени атрофии ворсин), соблюдение безглютеновой диеты еще до проведения серологического скрининга [118, 187, 188].
Пациентам (взрослым и детям) с повышением активности сывороточных аминотрансфераз с отношением АСТ/АЛТ > 1 при ДЗСТ или системном васкулите рекомендуется определение активности креатинкиназы в крови для исключения мышечного происхождения повышения АЛТ и АСТ во избежание гипердиагностики реактивного гепатита [189–192].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) – дети.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4) – взрослые.
Комментарии: оценка активности креатинкиназы (креатинфосфокиназы) в таких случаях может иметь решающее значение в дифференциальной диагностике. Высокая активность мышечных ферментов креатинфосфокиназы, АСТ, АЛТ, альдолазы и ЛДГ — маркер дегенерации мышечных клеток или повреждения клеточной мембраны. Повышенные аминотрансферазы могут быть ошибочно интерпретированы как дисфункция печени. Оценка уровня миоглобина также может применяться для оценки уровня повреждения мышц, его концентрация коррелирует с активностью заболевания [189–192].