Пациентам с повышением активности сывороточных ГГТ и ЩФ и болезнью Шегрена или системной склеродермией рекомендовано определение содержания антител к антигенам митохондрий в крови (определение АМА в сыворотке крови) с целью ранней диагностики ПБХ [23, 193, 194].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) – дети.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2) – взрослые.
Комментарии: при болезни Шегрена ПБХ составляет до половины всех случаев поражения печени. АМА определяются более чем у 20% пациентов. Важно диагностировать ПБХ на ранней стадии и начать базисную терапию [23, 193, 194].
Не рекомендуется пациентам (взрослым и детям) с повышением показателей печеночной панели (без предшествующего заболевания печени) в разгар пневмонии и при нормализации этих параметров в динамике при разрешении инфекции проводить диагностические процедуры для выявления самостоятельной причины повреждения печени во избежание лишних экономических затрат [98, 157, 195].
Комментарии: в исследовании на взрослых с серологически подтвержденной внебольничной пневмонией M. pneumoniae, S. pneumoniae без предшествующих заболеваний печени было показано, что уровень сывороточных аминотрансфераз у них умеренно повышается в 36,4 и 10,5% случаев соответственно и нормализуется при разрешении инфекции [98].
Есть данные о том, что у взрослых пациентов с пневмонией усталость, миалгия, низкий уровень гемоглобина, низкий уровень альбумина, повышенная активность АЛТ и АСТ служат предикторами пневмонии, вызванной Chlamydia psittaci [124].
В детской популяции актуальность представляет микоплазменная пневмония. Данный вид инфекции вовлекает в патологический процесс любые органы и системы человеческого организма, включая печень. В клиническом исследовании D. Jujaray et al. [157, 195] с участием 105 детей без предшествующего заболевания печени было показано, что в период микоплазменной пневмонии у них повышаются сывороточные аминотрансферазы, что обычно не сопровождается клиническими симптомами и полностью разрешается на фоне выздоровления.
Актуальность данной информации позволяет избежать ненужных диагностических процедур для выявления самостоятельного заболевания печени как у взрослых, так и у детей. Отсутствие предшествующего заболевания печени, повышение сывороточных аминотрансфераз в период инфекции, их нормализация на фоне ее разрешения служат признаками неспецифического реактивного гепатита.
Пациентам с признаками острого повреждения печени на фоне шока, острой сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточности рекомендовано дополнительное исследование уровня альбумина в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, исследование уровня креатинина в крови, а также коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза), включая определение международного нормализованного отношения (MHO) и (или) определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме для подтверждения ишемического генеза повреждения печени, а также с целью оценки функции печени и почек [111, 123, 196].
Комментарии: лабораторные признаки гипоксического (ишемического) гепатита: внезапное и значительное повышение уровня АСТ, АЛТ, ЛДГ, которые достигают своего пика примерно через 24 ч после поступления пациента в отделение интенсивной терапии и далее в течение 10–15 дней снижаются до исходного уровня. Первоначально АСТ превышает АЛТ, но поскольку АЛТ снижается медленнее, в течение трех дней после пика наблюдается обратное изменение соотношения АСТ/АЛТ. Данные биохимические изменения не являются патогномоничными и требуют исключения других причин — лекарственного поражения печени, острого вирусного гепатита. Однако исследования показали, что внезапное и значительное повышение активности АСТ в 50% случаев обусловлено гипоксическим гепатитом. Более того, оно часто ассоциируется с увеличением протромбинового времени и сопровождается дополнительными признаками гипоперфузии органов-мишеней, такими как нарушение функции почек и повышение уровня лактата. Быстрое повышение и последующее снижение уровня сывороточных аминотрансфераз с изменением исходного соотношения АСТ/АЛТ, удлинение протромбинового времени и повышение уровня креатинина в сыворотке крови составляют триаду биохимических нарушений, которые могут свидетельствовать о диагнозе гипоксического гепатита, как это было предложено J.M. Raurich et al. [113].
Гипоксический гепатит должен быть своевременно диагностирован, так как относится к независимым факторам неблагоприятного жизненного прогноза пациента и внутригоспитальной летальности [111, 113, 123].