Наследственная тирозинемия
Острая печеночная недостаточность
Наследственную тирозинемию следует заподозрить у детей первых месяцев жизни с острой печеночной недостаточностью.
Ведущий клинический синдром - острая печеночная недостаточность
Возраст ребенка - от нескольких недель до 6 мес
_Характер течения - обычно тяжелое_
Признаки: тяжелая коагулопатия, не купирующаяся парентеральным введением витамина К за 8 ч в отсутствие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания
При НТ-1 обычно наблюдается следующая биохимическая картина в крови - значительные изменения в коагулограмме (удлинение протромбинового времени (ПВ), частичного тромбопластинового времени (ЧТВ), снижение печеночных факторов свертывания - II, VII, IX, X, XI, XII в присутствии только _небольшого повышения билирубина и трансаминаз)_
Значительное повышение альфа-фетопротеина (АФП) |
Повышение в крови уровней тирозина, фенилаланина, метионина и сукцинилацетона (в крови или моче) |
Повышение уровня сукцинилацетона
подтверждает диагноз НТ-1 | |
Геморрагический синдром
Дети разного возраста могут быть госпитализированы в гематологические отделения с геморрагическим синдромом.
Ведущий симптом при НТ-1 - массивное кровотечение.
Возраст - тяжелый геморрагический синдром при НТ-1 наиболее часто встречается у детей до года.
Степень тяжести - обычно средняя и тяжелая.
Родители могут сообщать о продолжительном кровотечении у ребенка после медицинских процедур (взятие крови из вены, хирургические вмешательства и др.).
Наиболее частые кровотечения - из ЖКТ (мелена, кровавая рвота), носовые кровотечения, подкожные кровотечения, кровотечения из мочевыводящих путей, кровотечения в местах инъекций и после операций.
Всегда имеются симптомы поражения печени, чаще - нарушение синтетической функции (коагулопатия) и гепатомегалия. Часто имеются клинические признаки цирроза (гепатомегалия, спленомегалия, асцит и др.)
Лечение витамином К (фитонадион) неэффективно в случае с НТ-1 при других причинах печеночной недостаточности.
Доза для внутримышечного/внутривенного введения для новорожденных - до 1 мг/день, детей - 2-5 мг/день. Если витамин К эффективен, то нормальный уровень протромбина достигается за 1214 ч.
Если нет ответа на витамин К, и особенно в случае повышенного АФП, исключается НТ-1.
Для НТ-1 характерны значительные изменения в коагулограмме при незначительных изменениях билирубина и трансаминаз.
Повышение уровня сукцинилацетона подтверждает диагноз НТ-1 |
Проверить уровень тирозина, фенилаланина, метионина и сукцинилацетона (кровь/моча).
Гипофосфатемический рахит
Рахит в сочетании с гипофосфатемией развивается в случае дефицита фосфора или потери фосфора из-за повышенного выведения его в канальцевом аппарате почек. Признаки: деформации скелета (обычно без гипокальциемии), миопатия, судороги.
В случае гипофосфатемического D-резистентного рахита гипофосфатемия - основной признак в отличие от гипокальциемического D-резистентного рахита, когда фосфор в крови в пределах нормы или чуть снижен, а концентрация Са в крови значительно снижена.
Ведущий синдром - вторичный гипофосфатемичекий рахит (т.е. вызван поражением органов и систем, участвующих в метаболизме витамина D, кальция и фосфора). Возраст ребенка - обычно старше 6 мес. Степень проявления - обычно от средней до тяжелой.
Признаки: задержка роста, деформации скелета, патологические переломы, гипофосфатемия и повышение щелочной фосфатазы. Кальций крови часто в пределах нормы или немного снижен. Рентгеновские признаки рахита.
D-резистентность; отсутствие улучшения лабораторных параметров (фосфора, щелочной фосфатазы, кальция) и/или прогрессирующие признаки рахита, несмотря на лечение адекватными дозами витамина D.
Тубулопатия может привести к рахиту из-за уменьшения _реабсорбции фосфора._
Признаки поражения почек, характерные для синдрома Фанкони: нефромегалия (клинически или на УЗИ), нефрокальциноз, гиперфосфатурия, гипераминоацидурия, гиперкальциурия,
канальцевый ацидоз (нарушение реабсорбции бикарбонатов в проксимальных канальцах, рН мочи <5,5), снижение канальцевой реабсорбции фосфора.
Поражения печени может быть незначительными.
Хотя бы один из признаков должен присутствовать: гепатомегалия
(очень часто) и/или гепатоспленомегалия, асцит,
умеренное повышение билирубина и/или трансаминаз (ACT, АЛТ),
признаки цирроза (на УЗИ, КТ или МРТ), иногда гепатоцеллюлярная карцинома.
Снижение протромбинового индекса, повышение тромбопластинового времини, повышение альфа-фетопротеина |
Повышение уровня сукцинилацетона подтверждает диагноз НТ-1