Дополнительные материалы к книге, не вошедшие в книжную версию

Холодовая травма

Холодовая травма - повреждение, возникающее в результате воздействия низкой температуры, проявляющееся локальными (отморожение) и/или общими изменениями (переохлаждение, замерзание).

Этиология и патогенез

Холодовая травма наблюдается при воздействии холодного воздуха, длительном охлаждении во влажной среде, погружении в холодную воду, контакте с предметами, имеющими температуру менее -40 °С. Отморожение непосредственно от холода развивается при воздействии температуры ниже -30 °С. При менее низких температурах поражение связано с нарушением микроциркуляции в результате длительного спазма сосудов и тромбоза.

Холодовую травму усиливают факторы:

• увеличивающие теплоотдачу - высокая влажность воздуха, сильный ветер, пребывание в холодной воде, мокрая обувь и одежда;

• нарушающие микроциркуляцию - тесная обувь и одежда, длительное пребывание в вынужденном положении;

• снижающие резистентность организма к холоду - усталость, голод, кровопотеря, сосудистые заболевания, алкогольное и наркотическое опьянение.

При длительном воздействии холода развивается переохлаждение. Снижение температуры внутренних органов менее 35 °С, прежде всего головного мозга и сердца, ведет к угнетению их функции - утрате сознания, брадикардии и аритмии. При снижении температуры тела ниже 25 °С наступает смерть.

Клиническая картина

При отморожении чаще поражаются периферические участки тела: стопы (чаще всего), кисти, нос, уши, щеки.

При отморожении различают 2 периода.

• Дореактивный период (до согревания): симптоматика скудная и не позволяет определить глубину повреждения тканей - бледность и похолодание поврежденного участка, нарушение чувствительности в нем.

• Реактивный период (после согревания): клиническая картина зависит от глубины поражения (табл. 1).

Таблица 1. Классификация отморожений по глубине поражения

Степень Локальные проявления

Поверхностные I

Жгучая боль, зуд, умеренный отек, гиперемия, шелушение кожи

II Сильная боль, резкий отек и цианоз кожи, отслойка эпидермиса с образованием пузырей с серозной жидкостью

Глубокие III Поражение всех слоев кожи, образование пузырей с геморрагическим содержимым, отсутствие чувствительности

IV Некроз мягких тканей и костей с развитием гангрены

При глубоких отморожениях могут развиваться инфекционные осложнения (абсцесс, флегмона, гнойный артрит, остеомиелит, сепсис и др.) и рабдомиолиз с острой почечной недостаточностью.

Различают 3 степени переохлаждения.

Степень Температура тела Проявления

Адинамическая 30-32 °С Заторможенность, одышка, мышечная дрожь, речь затруднена, движения скованны, бледность кожного покрова, тахикардия, повышение АД

Ступорозная 28-29 °С Резкое угнетение сознания, гипорефлексия, речь отсутствует, ригидность мышц, брадипноэ, брадикардия, снижение АД

Коматозная 27 °С и ниже Утрата сознания, тонические судороги, картины "мнимой смерти" - дыхание и пульс едва уловимы, реакция зрачков на свет резко ослаблена или отсутствует

Лечение

Важно!

При отморожении противопоказано растирать пораженные участки (особенно снегом) из-за опасности механического повреждения кожи, согревать поврежденные участки у огня из-за опасности ожогов при потере чувствительности.

Рис. 2. Алгоритм неотложной помощи при холодовой травме

Важно!

При отсутствии плановых прививок или данных о них проводится экстренная профилактика столбняка - введение столбнячного анатоксина и противостолбнячного иммуноглобулина или сыворотки.

Лечение детей с отморожениями II-IV степени и замерзанием проводится в стационаре совместно реаниматологом и хирургом, при отморожении I степени - амбулаторно хирургом.

Лечение отморожений включает следующие мероприятия:

• восстановление кровообращения - внутриартериальное и внутривенное введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию и препятствующих тромбообразованию (гидроксиэтилкрахмал, пентоксифиллин, никотиновая кислота, гепарин);

• купирование боли - введение ненаркотических и наркотических анальгетиков, новокаиновые блокады (оказывают также сосудорасширяющий эффект);

• при высоком риске инфицирования - антибиотикопрофилактика;

• местное лечение - удаление некротических тканей, линейные разрезы кожи (послабляющие) при нарастающем отеке, применение повязок с антисептиками.

При замерзании проводятся следующие мероприятия:

• инфузионная терапия, направленная на повышение температуры тела - внутривенное введение подогретых (до 37-40 °С) кристаллоидых растворов;

• при признаках дыхательной недостаточности - интубация трахеи и ИВЛ теплой кислородно-воздушной смесью;

• при фибрилляции желудочков - дефибрилляция.

Профилактика

Профилактика холодовой травмы включает:

• санитарно-просветительную работу с родителями и детьми сознательного возраста;

• исключение длительного пребывания на холоде;

• использование одежды и обуви, соответствующих погодным условиям, в холодное время года - ношение термобелья;

• проведение рационального закаливания.

Прогноз

Прогноз зависит от степени отморожения и стадии замерзания. Исход во многом определяется своевременностью медицинской помощи. Поверхностные отморожения заживают самостоятельно, глубокие - путем рубцевания. При отморожениях IV степени прогноз зависит от характера гангрены (при сухой гангрене прогноз благоприятнее, чем при влажной). После холодовой травмы длительное время сохраняется повышенная чувствительность к холоду, могут развиваться сосудистые и трофические нарушения.

Примеры тестовых заданий

1. К ФАКТОРАМ, УСИЛИВАЮЩИМ ХОЛОДОВУЮ ТРАВМУ, ОТНОСЯТСЯ:

а) сухой воздух;

б) тесная одежда;

в) недавний прием пищи;

г) высокая двигательная активность.

2. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТМОРОЖЕНИИ ВКЛЮЧАЕТ:

а) растирание кожи снегом;

б) согревание возле огня;

в) погружение в горячую воду;

г) наложение термоизолирующей повязки.

Правильные ответы: 1 - б; 2 - г.

Список литературы

1. Неотложная педиатрия: национальное руководство / под ред. Б.М. Блохина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 832 с.