Глава 4. Периоральный дерматит

Клиническая картина

Периоральный дерматит начинается с появления мелких дискретных или сгруппированных красноватых папул или папуло-пустул, локализующихся преимущественно вокруг рта, в носо-щечных складках, на щеках, переносице, вокруг глаз (иногда изолированно) (рис. 4.3). Высыпания обычно располагаются симметрично, иногда односторонне, появляются постепенно, в течение нескольких недель или месяцев. Характерным признаком является узкий, диаметром около 5 мм, ободок здоровой кожи, непосредственно примыкающий к красной кайме губ (рис. 4.4, 4.5). При отмене гормонального препарата очаги поражения могут охватывать все лицо (рис. 4.6).

Выделяют особый гранулематозный вариант периорального дерматита, который наблюдается преимущественно у детей, характеризуется появлением папул розового, желтовато-коричневого цвета или цвета нормальной кожи, локализующихся в типичных для периорального дерматита местах лица. Иногда папулы склонны к слиянию. Имеются также сообщения о локализации очагов поражения на ушных раковинах, волосистой части головы, туловище, больших половых губах и конечностях.

Субъективные ощущения у пациентов с периоральным дерматитом, как правило, отсутствуют; их беспокоит косметический дефект, ощущение легкого зуда, жжения и стягивания кожи, непереносимость увлажнителей и некоторых косметических средств. Изредка при гранулематозном периоральном дерматите отмечается блефарит или конъюнктивит.

Высыпные элементы представлены мелкими остроконечными папулами, реже — папуло-везикулами или пустулами (рис. 4.7). Они имеют тенденцию к группировке, но расположены дискретно (не сливаются).

Гранулематозный вариант заболевания характеризуется морфологически скоплением эпителиоидных клеток и гигантских клеток, клинически — возникновением папул телесного или желто-коричневого цвета, изредка отмечается блефарит или конъюнктивит. При витропрессии выявляют положительный симптом «яблочного желе» (см. рис. 4.7, е). Высыпания могут локализоваться не только на типичных для заболевания участках, но и на коже шеи, в аксиллярных складках, на вульве. Могут быть и генерализованные высыпания.

Диагностика

Диагноз периорального дерматита сравнительно легко устанавливают на основании характерной клинической картины. Дифференциальную диагностику у молодых взрослых людей необходимо проводить с розацеа, вульгарными угрями, себорейным дерматитом, аллергическим или ирритантным дерматитами, грамотрицательным фолликулитом, ангулярным хейлитом и простым эксфолиативным хейлитом. У детей чаще всего необходимо иметь в виду ирритантный дерматит от слюны при использовании сосок-пустышек, сосании большого пальца и неопрятности при приеме пищи. У этих детей нередко развивается вторичное инфицирование D. folliculorum, что проявляется возникновением атипичных пустул и зуда или в виде подобных периоральному дерматиту высыпаний при иммуносупрессии.

Гранулематозный периоральный дерматит необходимо дифференцировать от гранулематозной розацеа, саркоидоза, милиарной диссеминированной волчанки лица, грибковых или микобактериальных заболеваний кожи, семейного ювенильного системного гранулематоза [синдрома Блау (Blau)] и доброкачественного краниального гистиоцитоза. При гранулематозном периорбитальном дерматите системные симптомы не отмечаются. При необходимости пациент нуждается в тщательном анамнестическом и физикальном обследовании, рентгенографии грудной клетки, офтальмологическом обследовании и гистологическом исследовании поражений кожи. Саркоидоз у детей встречается редко и обычно является системным.

Розацеа. Дифференциальная диагностика двух заболеваний может вызывать затруднения. Здесь важную роль играют расположение высыпаний и патоморфология. Розацеа локализуется преимущественно на носу и щеках, характеризуется выраженной, вначале нестабильной, а затем стойкой эритемой. Появляющиеся на фоне эритемы папулы и пустулы имеют большие размеры и не группируются. Телеангиэктазии являются постоянным симптомом розацеа, но отсутствуют при периоральном дерматите.

Акне в нижней трети лица. Болезненность при пальпации отдельных акне. Не характерна повышенная чувствительность кожи. Обострения, как правило, перед месячными, нарушения менструального цикла, гинекологическая патология. Характерны себорея и склонность к формированию поствоспалительной пигментации и рубцов. Наличие сгруппированных комедонов и воспалительных акне (папулезные, папуло-пустулезные, индуративные). Локализация в нижней трети лица и в себорейных зонах.

Себорейный дерматит. Периоральный дерматит может иметь клиническое сходство с себорейным дерматитом в тех случаях, когда эритема и шелушение в носо-щечных складках являются выраженным симптомом. При себорейном дерматите, однако, практически не бывает поражения верхней губы и подбородка, но могут поражаться другие себорейные места.

Дерматиты. Ирритантный дерматит, протекающий в виде периорального дерматита, характерен для детей. Косметические средства могут быть причиной простого (ирритантного) и аллергического дерматитов, которые имеют свою клиническую картину, отличающуюся от периорального дерматита.

Простой эксфолиативный хейлит и «заеда». Наблюдаются, как правило, у детей, имеют четкие края со здоровой кожей.

Грамотрицательный фолликулит. В клинической картине преобладают пустулы.

Дерматит, вызванный D. folliculorum. Наличие атипичных пустул и зуда. Характерен для детей с выраженной иммуносупрессией.

Милиарная диссеминированная волчанка лица (acne agminata) характеризуется отсутствием выраженной воспалительной реакции и формированием ограниченных («штампованных») рубчиков после разрешения процесса.

Для оценки степени тяжести заболевания и динамики его проявлений на фоне лечения подложен соответствующий индекс, включающий оценку основных симптомов и их выраженности (табл. 4.2).