Глава 6. Себорейный дерматит

Себорейный дерматит у детей

Себорейный дерматит у детей (син.: отрубевидный лишай волосистой части головы, infantile seborrheic dermatitis, crusta lacteal, honeycomb disease, milk crust, pityriasis capitis, crib cap) отмечается у новорожденных, преимущественно в первые недели жизни, в виде жирных чешуек и корок грязно-серого или желтоватого цвета, локализующихся на волосистой части головы и в складках тела (рис. 6.9). Поражаются также срединная часть лица, грудь, шея. Очень характерно поражение волосистой части головы: фронтальный регион и область родничка покрыты маслянистыми, часто с наличием трещин корками без подлежащей эритемы (так называемый «колыбельный чепчик», Cradle caps, «молочные корки», или Crusta lactea). В процессе болезни эритематозно-сквамоз­ные высыпания увеличиваются и превращаются в отчетливые воспалительные корки, гнейс. Заболевание может распространяться с волосистой части головы на лоб; поражаются также ретроаурикулярные складки, ушная раковина, шея. На волосистой части головы — гиперемия, инфильтрация, скопление плотных жирных чешуйко-корок. Диспепсия может проявляться частыми срыгиваниями, возникающими практически после каждого кормления, и жидким стулом до 3–4 раз в сутки. Частым осложнением является наружный отит. Полуокклюзионая одежда и пеленки могут усиливать мокнутие, мацерацию и явления интертригинозного дерматита, особенно в складках шеи, подмышечных, паховых и аногенитальных областях. Процесс осложняется оппортунистической инфекцией (кандидозной, золотистым стафилококком и др.). Клиническая картина может напоминать псориаз (Psoriasoid или Napkin psoriasis).

Однако не только не существует доказанной связи между себорейным дерматитом грудных детей и взрослых, но и впоследствии у детей с себорейным дерматитом, как правило, не развивается классический себорейный дерматит.

В большинстве случаев в литературе себорейный дерматит грудных детей описывают как самостоятельное заболевание, которое исчезает обычно в течение нескольких месяцев даже без лечения. В других случаях профессор Д.В. Заславский отмечает его как overlap-синдром: сочетания АтД, себорейного дерматита и псориаза, протекающих в легкой форме.

Клиническая картина. Классически заболевание начинается на первом месяце жизни и разрешается к 4–6-му месяцу. По клиническим проявлениям и течению заболевания различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы себорейного дерматита.

При легкой форме себорейного дерматита общее состояние ребенка не страдает. Иногда процесс ограничивается высыпаниями на волосистой части головы и на лице (лоб, брови), которые покрыты желтовато-белыми жирными чешуйками. В складках шеи, подмышечных и паховых областей появляются гиперемия, умеренная инфильтрация, плоские папулезные элементы, покрытые отрубевидными чешуйками в периферической зоне очагов. У ребенка могут наблюдаться нечастые срыгивания и неустойчивый жидкий стул.

При среднетяжелой форме, помимо поражения естественных складок, краснота и шелушение распространяются на туловище и конечности, а на видимо здоровой коже по периферии основных очагов появляются отсевы пятнисто-папулезных шелушащихся элементов (рис. 6.10). На волосистой части головы отмечаются гиперемия, инфильтрация, скопление плотных жирных корко-чешуек. Диспепсия может проявляться частыми срыгиваниями, возникающими практически после каждого кормления, и жидким стулом до 3–4 раз в сутки. Общее состояние ребенка может нарушаться, он становится беспокойным, плохо спит.

При тяжелой форме наблюдается обширное поражение кожи до 2/3 ее площади в виде гиперемии, инфильтрации, отрубевидного шелушения. В естественных складках (заушных, шейных, подмышечных, паховых) гиперемия наиболее яркая, отмечаются мацерация эпидермиса, мокнутие, трещины. Волосистая часть головы, лоб, брови, височные области лица покрыты жирными плотными корками, гнейсом, при снятии которых обнажается инфильтрированная гиперемированная поверхность (рис. 6.11, 6.12).

Общее состояние больных значительно нарушено. Ребенок вялый, иногда беспокоен, плохо сосет грудь. Наблюдаются выраженные диспептические расстройства в виде частого жидкого стула, срыгиваний, не связанных с приемом пищи, и даже рвота. Ребенок плохо прибавляет в весе, у него выявляются гипохромная анемия, умеренная гипопротеинемия, диспротеинемия за счет снижения уровня альбуминов и повышения α₁- и γ-глобулинов. Тяжелый генерализованный себорейный дерматит у детей может быть проявлением более серьезных основных расстройств.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика зависит от локализации заболевания. Себорейный дерматит на лице следует дифференцировать от розацеа, импетиго, дерматита, псориаза, болезни Девержи (красный волосяной лихен, pityriasis rubra pilaris); на волосистой части головы — от псориаза, АтД, болезни Девержи, импетиго, трихофитии, гистиоцитоза из клеток Лангерганса; наружного слухового прохода — от псориаза, простого или аллергического дерматита; при локализации на груди и спине — от разноцветного или розового лихена, псориаза; на ушных раковинах — от АтД, псориаза, демодекоза; в интертригинозных областях — от псориаза и кандидоза (табл. 6.1).

Болезнь Девержи (син.: красный волосяной лихен, pityriasis rubra pilaris Besnier–Devergie). При классическом течении красный волосяной лихен в начальном периоде болезни характеризуется появлением эритематозных, слегка шелушащихся папул на волосистой части головы, шее и верхней части туловища. Через несколько недель пятна трансформируются в тесно сгруппированные мелкие эритематозные перифолликулярные папулы с гиперкератозом в центре. На волосистой части головы шелушение и эритема напоминают себорейный дерматит или псориаз (рис. 6.13–6.15). Особенно характерны высыпания на тыльных поверхностях пальцев рук (I и II фалангах), где они имеют вид фолликулярных роговых конусов.

Появляется интерфолликулярная эритема, и фолликулярные папулы становятся менее выраженными. Эритема имеет характерный оранжевый оттенок, постепенно распространяется по направлению к голове и нижним конечностям (цефалокаудально), приводя иногда к эксфолиативной эритродермии в течение 6 мес. Однако у детей заболевание обычно начинается с нижней части тела. Затем появляются новые высыпания, которые трансформируются в крупные четко ограниченные бляшки, имеющие различную величину и форму. Поверхность бляшек имеет сходство с раздраженной гусиной кожей, а при проведении рукой по поверхности высыпаний появляется ощущение прикосновения к терке.

Любой участок кожи может поражаться. Высыпания располагаются симметрично на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей в области локтевых и коленных суставов. При эксфолиативной эритродермии кожа приобретает темно-красный цвет, становится сухой, блестящей и атрофичной (фолликулярный характер сыпи исчезает). Даже у пациентов с генерализованной эритродермией остаются характерные участки (размером около 1 см) ­нормальной на вид кожи (нетронутые островки здоровой кожи). Кожа лица красная, покрыта отрубевидными чешуйками, как бы стянута. Иногда развивается эктропион. На ладонях и подошвах часто возникает диффузная кератодермия в виде резко выраженных роговых наслоений (рис. 6.16, 6.17). Кожа в этих местах сухая, покрыта глубокими бороздками и трещинами, ограничивающими движение. Высыпания типично распространяются с подошв на боковые поверхности стоп (так называемые «сандалии», см. рис. 6.16). Ногти потускневшие, утолщены, исчерчены поперечными и продольными бороздками и нередко болезненны. Слизистые оболочки поражаются очень редко, при этом появляются остроконечные узелки на твердом нёбе.

Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют. Примерно 20% пациентов испытывают зуд и жжение. Возможны продольная исчерченность ногтей, подногтевой гиперкератоз. Пациенты плохо переносят изменение температуры окружающей среды, в области суставов могут появиться изъязвления. В некоторых случаях развивается положительная изоморфная реакция. Внутренние ­органы у пациентов с болезнью Де­вержи не поражаются, иногда отмечается артрит.